Förbättra förvaltningen av diagnostiska bildbehandlingsresurser på akutmottagningar i Alberta

Bakgrund:

Bildteknik för snabb diagnos av medicinska tillstånd är ett oumbärligt verktyg på akutmottagningen (ED). En ökad och olämplig användning av kostsam och potentiellt farlig bildbehandling är dock ett växande orosmoment inom vården. De långsiktiga hälsoriskerna med strålningsexponering, och de resurser som förbrukas av ökad användning, utgör allvarliga hot mot integriteten för utredarnas hälso- och sjukvårdssystem och befolkningen i stort. Datortomografi (CT) används ofta på akutmottagningen för att utvärdera patienter med mild traumatisk hjärnskada (MTBI) och misstänkt lungemboli (PE) för att eliminera diagnostisk osäkerhet genom att antingen bekräfta eller utesluta allvarlig skada och sjukdom. Dessa tester används dock ofta i stället för alternativa och säkrare strategier med motsvarande noggrannhet och effektivitet. Lyckligtvis finns det välvaliderade beslutsstödsverktyg som säkert kan identifiera lågriskpatienter som sannolikt inte kommer att dra nytta av datortomografi, undvika onödig diagnostisk bildbehandling och strålningsexponering och bättre utnyttja begränsade hälsosystemresurser. Beslutsstöd är dock underutnyttjat i klinisk praxis, och forskning för att optimera deras upptag har gett blandade resultat.

Studiemål:

Utredarna kommer att genomföra en klusterrandomiserad studie för att utvärdera om implementeringen av beslutsstöd i standard klinisk praxis för beställning av CT kommer att (a) minska antalet beställda CT, (b) öka lämpligheten hos de CT som beställs (t.ex. genom att öka det diagnostiska utbytet men undvika missade diagnoser).

Omfattning:

Omfattningen är att fokusera på två villkor för vilka validerat beslutsstöd finns: MTBI och PE.

Dessa tillstånd valdes eftersom interna AHS-data visar betydande variation (15-90%) i beställningen av CT för patienter som uppvisar dessa tillstånd, och eftersom validerat beslutsstöd finns för dessa tillstånd (t.ex. Kanadensisk CT-huvudregel, Well's Score, uteslutande kriterier för lungemboli).

Omfattningen omfattar alla sjukhus i Alberta med en ED och intern CT. Det finns 17 av dessa sjukhus i Alberta från Fort McMurray till Medicine Hat. Utredarna har erhållit operativa godkännanden för att genomföra forskarnas studie på alla 17 sjukhus från räddningschefen på varje plats, och från ledarskapet för ED och diagnostisk bildbehandling på nivån för varje zon såväl som provinsen. Omfattningen är begränsad till patienter som kommer till akutmottagningen.

Metoder:

Studiedesignen är en randomiserad klusterstudie. I Calgary-zonen kommer utredarna att randomisera hälften av utredarnas ED-läkare för att få beslutsstöd för MTBI och hälften för att få beslutsstöd för PE.

Utanför Calgary Zone kommer utredarna att randomisera per plats, så hälften av webbplatserna kommer att få beslutsstöd för MTBI och hälften kommer att få beslutsstöd för PE. Varje halva av randomiseringen kommer att fungera som en kontroll för den andra gruppen. Anledningen till att utredarna randomiserar av läkare i Calgary-zonen är att det datoriserade systemet för orderinmatning av läkare i Calgary tillåter oss att implementera en sådan randomisering, medan utanför Calgary-zonen är heterogeniteten i system för orderinmatning inte möjligt att randomisera genom läkare, men det är möjligt att randomisera per plats.

Implementeringen av beslutsstöd för CT-beställning kommer att vara obligatorisk och stöds av operativt och kliniskt ledarskap. Genom att integrera beslutsstöd i de befintliga systemen för att beställa CT, kommer en läkare (eller plats) som randomiserats till MTBI eller PE beslutsstöd att behöva överväga dessa verktyg innan han beställer en CT. Beslutsstöd fattar dock inte beslut om vem som får en CT; den ger bara ytterligare information om hur sannolikt en CT är att vara diagnostiskt användbar. Alla beslut angående diagnostiska eller terapeutiska ingrepp är ensam läkarens ansvar i samråd med patienten. De primära resultaten som mäts av denna studie kommer att vara (a) andelen MTBI- och PE-patienter som får en CT-skanning, och (b) "lämpligheten" av beställda CT-skanningar. Denna sista punkt kan mätas på en mängd olika sätt, såsom andelen lågriskpatienter (enligt beslutsstöd) som får CT, såväl som det diagnostiska utbytet av de CT som beställs.

Procedur:

Denna studie kommer att stödjas av flera strategier inklusive integration av beslutsstöd i CT-beställningsprocedurer i samråd med deltagande platser. Detta kommer också att stödjas av en frivillig läkarundersökning före intervention för att mäta kunskap och attityder till CT-beställning och beslutsstöd, samt de upplevda hindren för att implementera beslutsstöd i sin praktik. Slutligen, under hela interventionen kommer läkare och platser att förses med "revision och feedback" (klinisk informatik) om sina CT-beställningsmetoder i förhållande till sina kamrater. Denna feedback kommer att tillhandahållas genom befintliga AHS-datasystem genom avdelningen för dataintegration, mätning och rapportering.