Améliorer la gérance des ressources d'imagerie diagnostique dans les services d'urgence de l'Alberta

Arrière-plan:

La technologie d'imagerie pour le diagnostic rapide des conditions médicales est un outil indispensable au service des urgences (SU). Cependant, l'utilisation croissante et inappropriée d'imagerie coûteuse et potentiellement dangereuse est une préoccupation croissante en matière de santé. Les risques à long terme pour la santé de l'exposition aux rayonnements et les ressources consommées par une utilisation accrue constituent de graves menaces pour l'intégrité du système de soins de santé des enquêteurs et de la population en général. La tomodensitométrie (TDM) est fréquemment utilisée dans les services d'urgence pour évaluer les patients présentant un traumatisme crânien léger (MTBI) et une suspicion d'embolie pulmonaire (EP) afin d'éliminer l'incertitude diagnostique en confirmant ou en excluant une blessure ou une maladie grave. Cependant, ces tests sont souvent utilisés à la place de stratégies alternatives et plus sûres avec une précision et une efficacité équivalentes. Heureusement, il existe des outils d'aide à la décision bien validés qui peuvent identifier en toute sécurité les patients à faible risque qui sont peu susceptibles de bénéficier de l'imagerie CT, en évitant l'imagerie diagnostique inutile et l'exposition aux rayonnements, et en faisant un meilleur usage des ressources limitées du système de santé. Cependant, l'aide à la décision est sous-utilisée dans la pratique clinique et les recherches visant à optimiser leur utilisation ont donné des résultats mitigés.

Objectifs de l'étude :

Les enquêteurs mèneront un essai randomisé en grappes pour évaluer si la mise en œuvre de l'aide à la décision dans la pratique clinique standard pour la commande de TDM va (a) diminuer le nombre de TDM commandés, (b) augmenter la pertinence des TDM qui sont commandés (par ex. en augmentant le rendement diagnostique mais en évitant tout diagnostic manqué).

Portée:

L'objectif est de se concentrer sur deux conditions pour lesquelles une aide à la décision validée existe : MTBI et PE.

Ces conditions ont été sélectionnées parce que les données internes de l'AHS montrent une variabilité significative (15 à 90 %) dans la commande de tomodensitométries pour les patients présentant ces conditions, et parce qu'il existe une aide à la décision validée pour ces conditions (par ex. Règle canadienne de la tête CT, score de Well, critères d'exclusion de l'embolie pulmonaire).

La portée comprend tous les hôpitaux de l'Alberta dotés d'un service d'urgence et d'un tomodensitomètre interne. Il y a 17 de ces hôpitaux en Alberta, de Fort McMurray à Medicine Hat. Les enquêteurs ont obtenu des approbations opérationnelles pour mener l'étude des chercheurs dans les 17 hôpitaux du chef des urgences de chaque site et de la direction des services d'urgence et d'imagerie diagnostique au niveau de chaque zone ainsi que de la province. Le champ d'application est limité aux patients se présentant aux urgences.

Méthodes :

La conception de l'étude est un essai randomisé en grappes. Dans la zone de Calgary, les enquêteurs répartiront au hasard la moitié des médecins des urgences des enquêteurs pour recevoir une aide à la décision pour le MTBI, et l'autre moitié pour recevoir une aide à la décision pour l'EP.

À l'extérieur de la zone de Calgary, les enquêteurs procéderont à une randomisation par site, de sorte que la moitié des sites recevront une aide à la décision pour le MTBI et l'autre moitié recevra une aide à la décision pour l'EP. Chaque moitié de la randomisation servira de contrôle pour l'autre groupe. La raison pour laquelle les enquêteurs procèdent à la randomisation par médecin dans la zone de Calgary est que le système informatisé d'entrée des ordonnances des médecins à Calgary nous permet de mettre en œuvre une telle randomisation, alors qu'à l'extérieur de la zone de Calgary, l'hétérogénéité des systèmes d'entrée des ordonnances ne permet pas de randomiser par médecin, mais il est possible de randomiser par site.

La mise en œuvre de l'aide à la décision pour la prescription de tomodensitogrammes sera obligatoire et sera appuyée par un leadership opérationnel et clinique. En intégrant l'aide à la décision dans les systèmes existants pour commander des TDM, un médecin (ou un site) randomisé pour l'aide à la décision MTBI ou PE devra considérer ces outils avant de commander un TDM. Cependant, l'aide à la décision ne décide pas qui reçoit un CT ; il fournit simplement des informations supplémentaires sur la probabilité qu'un scanner soit utile pour le diagnostic. Toutes les décisions concernant les interventions diagnostiques ou thérapeutiques relèvent de la seule responsabilité du médecin en consultation avec le patient. Les principaux critères de jugement mesurés par cette étude seront (a) le pourcentage de patients atteints de MTBI et d'EP recevant une tomodensitométrie, et (b) la "pertinence" des tomodensitogrammes commandés. Ce dernier point peut être mesuré de diverses manières, telles que le pourcentage de patients à faible risque (tel que défini par l'aide à la décision) bénéficiant d'un scanner, ainsi que le rendement diagnostique des scanners commandés.

Procédure:

Cette étude sera appuyée par plusieurs stratégies, y compris l'intégration de l'aide à la décision dans les procédures de commande de CT en consultation avec les sites participants. Cela sera également soutenu par un sondage volontaire auprès des médecins avant l'intervention pour mesurer les connaissances et les attitudes à l'égard de la prescription de TDM et de l'aide à la décision, ainsi que les obstacles perçus à la mise en œuvre de l'aide à la décision dans leur pratique. Enfin, tout au long de l'intervention, les médecins et les sites bénéficieront d'un "audit et retour" (informatique clinique) sur leurs pratiques de prescription de CT par rapport à leurs pairs. Cette rétroaction sera fournie par le biais des systèmes de données AHS existants par l'intermédiaire du Département de l'intégration, de la mesure et de la communication des données.