- ICH GCP
- Amerikanska kliniska prövningsregistret
- Klinisk prövning NCT02469428
Ändringar av epigenetiska effekter med ozonexponering på friska frivilliga (Geminoz)
Studieöversikt
Status
Intervention / Behandling
Detaljerad beskrivning
Kontrollerade människors exponeringsstudier för ozon har rapporterat minskad lungfunktion (Devlin et al. 2012; Kim et al. 2011) och ökad inflammation (Kim et al. 2011; Koren et al. 1991; Liu et al. 2009; Romieu et al. . 2008). Emellertid är intervallet för reaktioner på ozon hos friska unga frivilliga en storleksordning, och om individer exponeras för ozon några månader senare behåller de sin hierarki på svarskurvan, vilket tyder på att långlivade faktorer är ansvariga. Flera studier har visat att polymorfismer i gener för oxidativ stress som GSTM1 eller NQO1 kan vara associerade med känslighet för luftföroreningar (Bergamaschi et al. 2001; Corradi et al. 2002). Men under det senaste decenniet har många forskare börjat utforska epigenomet som en möjlig länk mellan exponering för miljögifter och sjukdomar. Epigenetik avser icke-genetiska mekanismer som påverkar genuttryck och fenotyp (Cortessis et al. 2012). Vanligt studerade epigenetiska förändringar inkluderar DNA-metylering, histonmodifiering och icke-kodande RNA-uttryck (dvs. mikro-RNA). Nyligen har arbete utfört vid Harvard School of Public Health tittat på DNA-metylering som en effektmodifierare för luftföroreningsinducerade negativa hälsoeffekter (Bind et al. 2012). Denna grupp, med hjälp av en kohort som representerade tidigare krigsveteraner från VA Normative Aging Study, observerade starkare effekter i kardiovaskulära sjukdomsrelaterade blodbiomarkörer med DNA-metyleringsstatus, både globalt och inom kandidatgener. Dessutom har Salam et al. fann att fraktionerad utandad kväveoxid, en markör för lunginflammation, var sammankopplad med kortvarig PM 2,5-koncentration samt NOS2 epigenetiska och genetiska variationer hos barn (2012). Således tyder dessa studier på att epigenetiska förändringar kan påverka känsligheten för föroreningar. Dessutom har akuta epigenetiska förändringar, som är potentiella vägar för luftföroreningsinducerade hälsoeffekter, associerats med inandning av partiklar och omgivande gasformiga föroreningar (Baccarelli et al. 2009; Bellavia et al. 2013; Bollati et al. 2010; De Prins et al. 2013; Madrigano et al. 2011; Tarantini et al. 2009). Därför är det möjligt att en individs epigenetiska profil kan göra dem mer eller mindre känsliga för ozon, och att ozonexponering i sig kan orsaka akuta förändringar i epigenomet som i sin tur kan påverka ozonkänsligheten.
Tidigare studier som har tittat på epigenetiska förändringar associerade med luftföroreningar har svårt att reda ut den roll som genetiska och epigenetiska faktorer spelar. Ett sätt att göra detta är att studera enäggstvillingar (MZ). MZ-tvillingar uppstår när två eller flera dotterceller delar sig från en enda zygot under embryonal utveckling och bildar två individer med identiska genetiska sekvenser (Fraga et al. 2005) men olika epigenom (Li et al. 2013; Szyf 2007). Ett antal sjukdomar där MZ-tvillingar är disharmoniska, såsom bipolära och schizofrenisjukdomar (Bonsch et al. 2012; Dempster et al. 2011), astma (Runyon et al. 2012), autismspektrumstörning (Wong et al. 2013) , och bröstcancer (Heyn et al. 2013), implicerar epigenetisk variabilitet som orsak. Därför, eftersom oenighet för sjukdomsstatus redan har kopplats till epigenetiska förändringar, ger detta ytterligare sannolikhet till uppfattningen att epigenetik kan vara ansvarig för känsligheten hos vissa individer för ozonexponering medan andra verkar icke-reagerande. Genom att använda MZ-tvillingar som en målpopulation för denna studie kan variabilitet som enbart beror på epigenetik, utan påverkan av genetik, utforskas fullt ut.
För denna studie kommer utredarna att mäta förändringar i lunginflammation efter en kontrollerad exponering hos friska försökspersoner och friska tvillingpar för ren luft och ozon. Denna endpoint valdes eftersom tidigare arbete har visat att epitelcellerna som kantar luftvägarna är det första målet för ozon och svarar genom att göra pro-inflammatoriska cytokiner som IL-6 och IL-8. Epigenetiska förändringar är beroende av vävnadstyp, och luftvägsepitelceller kan erhållas genom borstbiopsier under bronkoskopi och analyseras för epigenetiska förändringar. Utredarna kommer att avgöra om skillnader i epigenetiska baslinjeprofiler mellan försökspersoner är associerade med känslighet för ozon och om ozonexponering i sig orsakar akuta förändringar i en individs epigenom.
Studietyp
Inskrivning (Faktisk)
Fas
- Inte tillämpbar
Kontakter och platser
Studieorter
-
-
North Carolina
-
Chapel Hill, North Carolina, Förenta staterna, 27514
- EPA Human Studies Facility
-
-
Deltagandekriterier
Urvalskriterier
Åldrar som är berättigade till studier
Tar emot friska volontärer
Kön som är behöriga för studier
Beskrivning
Inklusionskriterier:
- Normal baslinje 12-avlednings vilo-EKG.
Normal lungfunktion, definierad av NHANES III som:
- FVC på > 80 %.
- FEV1 på > 80 %.
- FEV1/FVC-förhållande > 80 %.
- Syremättnad > 96 %.
- Förmåga att slutföra exponeringsövningsregimen utan att nå 80 % av förutspådd maximal hjärtfrekvens.
Exklusions kriterier:
- En historia av akuta och/eller kroniska sjukdomar såsom diabetes, reumatologiska sjukdomar, immunbristtillstånd, neurologisk sjukdom, njursjukdom, leversjukdom, endokrinologisk sjukdom, malignitet, kardiovaskulär sjukdom, kroniska luftvägssjukdomar och lungcancer.
- Astma eller en historia av astma.
- Ett Framingham riskpoäng ≥10.
- Kvinnor som är gravida, försöker bli gravida eller ammar.
- En allergi mot mediciner som kan användas eller ordineras under denna studie.
- Kan inte avstå från att ta vitamin C eller E (eller multivitaminer som innehåller vitamin C eller E) i 7 dagar före alla besök.
- Kan inte avstå från att ta kosttillskott under 7 dagar före alla besök som innehåller homeopatiska/naturopatiska läkemedel eller mediciner som kan påverka resultatet av ozonutmaningen eller störa andra läkemedel som potentiellt används i studien. Läkemedel som inte specifikt nämns här kan granskas av utredarna och medicinsk personal innan de inkluderas i studien.
- Obehandlad hypertoni (≥ 150 systoliskt eller ≥ 90 diastoliskt blodtryck).
- Demens.
- Ospecificerade sjukdomar, som enligt utredarens eller medicinsk personals bedömning kan öka risken förknippad med ozoninandningsutmaning eller träning.
- En historia av hudallergier mot lim som används för att fästa EKG-elektroder.
- Förstår eller talar inte engelska.
- Kronisk och kontinuerlig allergisk rinit.
- Kan inte utföra den måttliga träning som krävs för studien.
- De som är ovilliga eller oförmögna att avstå från följande mediciner under veckan före varje exponering: antiinflammatoriska medel som ibuprofen, naproxen eller aspirin.
- De som för närvarande tar eller har tagit antikoagulantia under veckan före varje exponering.
- För närvarande röker eller har rökt under de senaste 2 åren, eller om du har en rökhistorik på > 1 pack-år eller lever med en rökare som röker inne i huset.
- En historia av svimning som svar på blodtagning eller andra medicinska ingrepp.
- Ovillig eller oförmögen att stanna under en lämplig observationsperiod efter ingreppet enligt den inblandade läkarens bedömning och inte cykla eller motorcykel hem.
- Du är ovillig eller oförmögen att avstå från ansträngande träning i 24 timmar före och efter alla besök, konsumera koffein i 12 timmar före alla studiebesök, använda antihistaminer i en vecka före exponeringar och dricka alkohol 24 timmar före alla besök.
Tillfälliga uteslutningar:
- Viral övre luftvägsinfektion eller någon akut infektion inom 6 veckor efter bronkoskopi.
- Aktuell exacerbation av allergisk rinit och eller användning av antihistaminer under en vecka före exponering.
- Nylig eller återkommande exponering för föroreningar eller irriterande ämnen.
Uteslutningskriterier för bronkoskopi:
- All mat eller vätska efter midnatt före bronkoskopi.
- FEV1-minskning med >10 % från baslinjen vid AM av bronkoskopi.
- Användning av aspirin ≥ 81 mg dagligen eller andra icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel inom en vecka efter bronkoskopi.
- Du är ovillig eller oförmögen att ta någonting genom munnen efter midnatt natten före bronkoskopi.
- Du är ovillig eller oförmögen att stanna i det lokala Raleigh/Durham/Chapel Hill-området i 24 timmar efter ingreppet.
Användning av andra läkemedel kommer att utvärderas från fall till fall. Det finns risk för att en individs nuvarande läkemedelsanvändning kommer att hindra dem från att delta i studien vid den aktuella tidpunkten, men de kan omvärderas och eventuellt schemaläggas för deltagande vid ett senare tillfälle.
Studieplan
Hur är studien utformad?
Designdetaljer
- Primärt syfte: Grundläggande vetenskap
- Tilldelning: Randomiserad
- Interventionsmodell: Crossover tilldelning
- Maskning: Enda
Vapen och interventioner
Deltagargrupp / Arm |
Intervention / Behandling |
---|---|
Sham Comparator: Ren luft
Exponering för ren luft kommer att utföras i en exponeringskammare vid EPA Human Studies Facility på UNC-campus.
|
Varje försöksperson kommer att exponeras för ren luft i 2 timmar.
Ämnen kommer att träna på en cykel.
Varje träningspass kommer att bestå av ett 15 minuters träningsintervall på en nivå av upp till 20 L/min/m2 BSA följt av en 15 minuters viloperiod, upprepad 4 gånger.
|
Experimentell: Ozon
Exponering för ozon kommer att utföras i en exponeringskammare vid EPA Human Studies Facility på UNC-campus.
|
Varje försöksperson kommer att exponeras för 0,3 ppb ozon i 2 timmar.
Ämnen kommer att träna på en cykel.
Varje träningspass kommer att bestå av ett 15 minuters träningsintervall på en nivå av upp till 20 L/min/m2 BSA följt av en 15 minuters viloperiod, upprepad 4 gånger.
|
Vad mäter studien?
Primära resultatmått
Resultatmått |
Åtgärdsbeskrivning |
Tidsram |
---|---|---|
Lunginflammation
Tidsram: före exponering till 18 timmar efter exponering
|
18 timmar efter exponeringen kommer försökspersonerna att genomgå en forskningsbronkoskopi där sköljvätska och epitelceller via borstbiopsi kommer att samlas in.
Proteininnehållet kommer att bedömas i sköljvätska.
Förändringar i inflammatoriska gener kommer att mätas i epitelceller.
DNA kommer att extraheras från epitelceller och DNA-metyleringsmatriser kommer att köras.
|
före exponering till 18 timmar efter exponering
|
Sekundära resultatmått
Resultatmått |
Åtgärdsbeskrivning |
Tidsram |
---|---|---|
Förändringar i hjärtfrekvensvariationer
Tidsram: före exponering till 18 timmar efter exponering
|
10 minuters elektrokardiograminspelning (mätt med Holter-EKG) där patienten har vilat i 20 minuter tidigare.
Uppsamlad på en Mortara H12+ 12-avlednings EKG-inspelare.
De digitalt inspelade EKG:n samplas vid 180 Hz.
|
före exponering till 18 timmar efter exponering
|
Forcerad utandningsvolym på 1 sekund (FEV1)
Tidsram: före exponering till 18 timmar efter exponering
|
FEV1 bestäms av spirometri utförd på en torrförseglingsspirometer ansluten till en dator.
|
före exponering till 18 timmar efter exponering
|
Forcerad vitalkapacitet (FVC)
Tidsram: före exponering till 18 timmar efter exponering
|
FVC bestäms genom spirometri utförd på en torrförseglingsspirometer som är ansluten till en dator.
|
före exponering till 18 timmar efter exponering
|
Index av koagulations-/koagulationsfaktorer
Tidsram: före exponering till 18 timmar efter exponering
|
Index för koagulations-/koagulationsfaktorer är de genomsnittliga procentuella förändringarna i en mängd olika koagulations-/koagulationsfaktorer (d-dimer, PA-1, tPA, vWillebrand-faktor, plasminogen) i blodet.
|
före exponering till 18 timmar efter exponering
|
Index av inflammatoriska faktorer från blod
Tidsram: före exponering till 18 timmar efter exponering
|
Index för inflammatoriska faktorer är de genomsnittliga procentuella förändringarna i en mängd olika systemiska inflammatoriska faktorer (IL-6, IL-8, TNF-a, IL-1b, CRP) i blodet.
|
före exponering till 18 timmar efter exponering
|
Samarbetspartners och utredare
Utredare
- Huvudutredare: David Diaz-Sanchez, PhD, Environmental Protection Agency (EPA)
Publikationer och användbara länkar
Allmänna publikationer
- Cortessis VK, Thomas DC, Levine AJ, Breton CV, Mack TM, Siegmund KD, Haile RW, Laird PW. Environmental epigenetics: prospects for studying epigenetic mediation of exposure-response relationships. Hum Genet. 2012 Oct;131(10):1565-89. doi: 10.1007/s00439-012-1189-8. Epub 2012 Jun 28.
- Fraga MF, Ballestar E, Paz MF, Ropero S, Setien F, Ballestar ML, Heine-Suner D, Cigudosa JC, Urioste M, Benitez J, Boix-Chornet M, Sanchez-Aguilera A, Ling C, Carlsson E, Poulsen P, Vaag A, Stephan Z, Spector TD, Wu YZ, Plass C, Esteller M. Epigenetic differences arise during the lifetime of monozygotic twins. Proc Natl Acad Sci U S A. 2005 Jul 26;102(30):10604-9. doi: 10.1073/pnas.0500398102. Epub 2005 Jul 11.
- Baccarelli A, Wright RO, Bollati V, Tarantini L, Litonjua AA, Suh HH, Zanobetti A, Sparrow D, Vokonas PS, Schwartz J. Rapid DNA methylation changes after exposure to traffic particles. Am J Respir Crit Care Med. 2009 Apr 1;179(7):572-8. doi: 10.1164/rccm.200807-1097OC. Epub 2009 Jan 8.
- Bellavia A, Urch B, Speck M, Brook RD, Scott JA, Albetti B, Behbod B, North M, Valeri L, Bertazzi PA, Silverman F, Gold D, Baccarelli AA. DNA hypomethylation, ambient particulate matter, and increased blood pressure: findings from controlled human exposure experiments. J Am Heart Assoc. 2013 Jun 19;2(3):e000212. doi: 10.1161/JAHA.113.000212. Erratum In: J Am Heart Assoc. 2015;4(10). pii: e001981. doi: 10.1161/JAHA.115.001981.
- Bergamaschi E, De Palma G, Mozzoni P, Vanni S, Vettori MV, Broeckaert F, Bernard A, Mutti A. Polymorphism of quinone-metabolizing enzymes and susceptibility to ozone-induced acute effects. Am J Respir Crit Care Med. 2001 May;163(6):1426-31. doi: 10.1164/ajrccm.163.6.2006056.
- Bind MA, Baccarelli A, Zanobetti A, Tarantini L, Suh H, Vokonas P, Schwartz J. Air pollution and markers of coagulation, inflammation, and endothelial function: associations and epigene-environment interactions in an elderly cohort. Epidemiology. 2012 Mar;23(2):332-40. doi: 10.1097/EDE.0b013e31824523f0.
- Bollati V, Marinelli B, Apostoli P, Bonzini M, Nordio F, Hoxha M, Pegoraro V, Motta V, Tarantini L, Cantone L, Schwartz J, Bertazzi PA, Baccarelli A. Exposure to metal-rich particulate matter modifies the expression of candidate microRNAs in peripheral blood leukocytes. Environ Health Perspect. 2010 Jun;118(6):763-8. doi: 10.1289/ehp.0901300. Epub 2010 Jan 8.
- Bonsch D, Wunschel M, Lenz B, Janssen G, Weisbrod M, Sauer H. Methylation matters? Decreased methylation status of genomic DNA in the blood of schizophrenic twins. Psychiatry Res. 2012 Aug 15;198(3):533-7. doi: 10.1016/j.psychres.2011.09.004. Epub 2012 Oct 25.
- Corradi M, Alinovi R, Goldoni M, Vettori M, Folesani G, Mozzoni P, Cavazzini S, Bergamaschi E, Rossi L, Mutti A. Biomarkers of oxidative stress after controlled human exposure to ozone. Toxicol Lett. 2002 Aug 5;134(1-3):219-25. doi: 10.1016/s0378-4274(02)00169-8.
- De Prins S, Koppen G, Jacobs G, Dons E, Van de Mieroop E, Nelen V, Fierens F, Int Panis L, De Boever P, Cox B, Nawrot TS, Schoeters G. Influence of ambient air pollution on global DNA methylation in healthy adults: a seasonal follow-up. Environ Int. 2013 Sep;59:418-24. doi: 10.1016/j.envint.2013.07.007. Epub 2013 Aug 3.
- Dempster EL, Pidsley R, Schalkwyk LC, Owens S, Georgiades A, Kane F, Kalidindi S, Picchioni M, Kravariti E, Toulopoulou T, Murray RM, Mill J. Disease-associated epigenetic changes in monozygotic twins discordant for schizophrenia and bipolar disorder. Hum Mol Genet. 2011 Dec 15;20(24):4786-96. doi: 10.1093/hmg/ddr416. Epub 2011 Sep 9.
- Devlin RB, Duncan KE, Jardim M, Schmitt MT, Rappold AG, Diaz-Sanchez D. Controlled exposure of healthy young volunteers to ozone causes cardiovascular effects. Circulation. 2012 Jul 3;126(1):104-11. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.094359. Epub 2012 Jun 25.
- Heyn H, Carmona FJ, Gomez A, Ferreira HJ, Bell JT, Sayols S, Ward K, Stefansson OA, Moran S, Sandoval J, Eyfjord JE, Spector TD, Esteller M. DNA methylation profiling in breast cancer discordant identical twins identifies DOK7 as novel epigenetic biomarker. Carcinogenesis. 2013 Jan;34(1):102-8. doi: 10.1093/carcin/bgs321. Epub 2012 Oct 10.
- Kim CS, Alexis NE, Rappold AG, Kehrl H, Hazucha MJ, Lay JC, Schmitt MT, Case M, Devlin RB, Peden DB, Diaz-Sanchez D. Lung function and inflammatory responses in healthy young adults exposed to 0.06 ppm ozone for 6.6 hours. Am J Respir Crit Care Med. 2011 May 1;183(9):1215-21. doi: 10.1164/rccm.201011-1813OC. Epub 2011 Jan 7.
- Koren HS, Devlin RB, Becker S, Perez R, McDonnell WF. Time-dependent changes of markers associated with inflammation in the lungs of humans exposed to ambient levels of ozone. Toxicol Pathol. 1991;19(4 Pt 1):406-11. doi: 10.1177/0192623391019004-109.
- Li C, Zhao S, Zhang N, Zhang S, Hou Y. Differences of DNA methylation profiles between monozygotic twins' blood samples. Mol Biol Rep. 2013 Sep;40(9):5275-80. doi: 10.1007/s11033-013-2627-y. Epub 2013 May 7.
- Liu L, Poon R, Chen L, Frescura AM, Montuschi P, Ciabattoni G, Wheeler A, Dales R. Acute effects of air pollution on pulmonary function, airway inflammation, and oxidative stress in asthmatic children. Environ Health Perspect. 2009 Apr;117(4):668-74. doi: 10.1289/ehp11813. Epub 2008 Nov 28.
- Madrigano J, Baccarelli A, Mittleman MA, Wright RO, Sparrow D, Vokonas PS, Tarantini L, Schwartz J. Prolonged exposure to particulate pollution, genes associated with glutathione pathways, and DNA methylation in a cohort of older men. Environ Health Perspect. 2011 Jul;119(7):977-82. doi: 10.1289/ehp.1002773. Epub 2011 Mar 8.
- Romieu I, Barraza-Villarreal A, Escamilla-Nunez C, Almstrand AC, Diaz-Sanchez D, Sly PD, Olin AC. Exhaled breath malondialdehyde as a marker of effect of exposure to air pollution in children with asthma. J Allergy Clin Immunol. 2008 Apr;121(4):903-9.e6. doi: 10.1016/j.jaci.2007.12.004. Epub 2008 Jan 30.
- Runyon RS, Cachola LM, Rajeshuni N, Hunter T, Garcia M, Ahn R, Lurmann F, Krasnow R, Jack LM, Miller RL, Swan GE, Kohli A, Jacobson AC, Nadeau KC. Asthma discordance in twins is linked to epigenetic modifications of T cells. PLoS One. 2012;7(11):e48796. doi: 10.1371/journal.pone.0048796. Epub 2012 Nov 30.
- Salam MT, Byun HM, Lurmann F, Breton CV, Wang X, Eckel SP, Gilliland FD. Genetic and epigenetic variations in inducible nitric oxide synthase promoter, particulate pollution, and exhaled nitric oxide levels in children. J Allergy Clin Immunol. 2012 Jan;129(1):232-9.e1-7. doi: 10.1016/j.jaci.2011.09.037. Epub 2011 Nov 4.
- Szyf M. The dynamic epigenome and its implications in toxicology. Toxicol Sci. 2007 Nov;100(1):7-23. doi: 10.1093/toxsci/kfm177. Epub 2007 Aug 3.
- Tarantini L, Bonzini M, Apostoli P, Pegoraro V, Bollati V, Marinelli B, Cantone L, Rizzo G, Hou L, Schwartz J, Bertazzi PA, Baccarelli A. Effects of particulate matter on genomic DNA methylation content and iNOS promoter methylation. Environ Health Perspect. 2009 Feb;117(2):217-22. doi: 10.1289/ehp.11898. Epub 2008 Sep 26. Erratum In: Environ Health Perspect. 2009 Apr;117(4):A143.
- Wong CC, Meaburn EL, Ronald A, Price TS, Jeffries AR, Schalkwyk LC, Plomin R, Mill J. Methylomic analysis of monozygotic twins discordant for autism spectrum disorder and related behavioural traits. Mol Psychiatry. 2014 Apr;19(4):495-503. doi: 10.1038/mp.2013.41. Epub 2013 Apr 23.
Studieavstämningsdatum
Studera stora datum
Studiestart
Primärt slutförande (Faktisk)
Avslutad studie (Faktisk)
Studieregistreringsdatum
Först inskickad
Först inskickad som uppfyllde QC-kriterierna
Första postat (Uppskatta)
Uppdateringar av studier
Senaste uppdatering publicerad (Faktisk)
Senaste inskickade uppdateringen som uppfyllde QC-kriterierna
Senast verifierad
Mer information
Termer relaterade till denna studie
Andra studie-ID-nummer
- 13-3697
Denna information hämtades direkt från webbplatsen clinicaltrials.gov utan några ändringar. Om du har några önskemål om att ändra, ta bort eller uppdatera dina studieuppgifter, vänligen kontakta register@clinicaltrials.gov. Så snart en ändring har implementerats på clinicaltrials.gov, kommer denna att uppdateras automatiskt även på vår webbplats .
Kliniska prövningar på Ren luft
-
Massachusetts General HospitalMbarara University of Science and TechnologyAnmälan via inbjudanLunginflammation | Förorening; Exponering | Pediatriska luftvägssjukdomar | Lungfunktion minskad | Kronisk luftvägssjukdom | Lungor; UtvecklingsstörningUganda
-
The Lifebox FoundationEthiopian Society of Obstetricians and GynecologistsAvslutadKomplikationer vid kejsarsnittEtiopien
-
Johns Hopkins UniversityIndragen
-
Megadyne Medical Products Inc.OkändBukplastik | Bilateral bröstförminskning | Bilateralt bröstlyft | Bilateral brachioplastik | Bilateralt lateralt lår- och rumpalyftFörenta staterna
-
Massachusetts General HospitalAvslutadPerinatal asfyxi | Asphyxia Neonatorum | Asfyxi vid födseln
-
University of FreiburgAvslutad
-
CIBA VISIONAvslutadPresbyopi | Astigmatism | Myopi
-
ResMedAvslutadSömnapné, obstruktivFörenta staterna
-
Right-AirUniversity of PennsylvaniaOkändKronisk obstruktiv lungsjukdom | KOLFörenta staterna
-
ResMedAvslutad