Effekten av peri-incisional multimodal läkemedelsinjektion efter operativ behandling av lårbensfrakturer

Syftet med denna studie är att fastställa effektiviteten och säkerheten av en peri-incision multimodal injektion för postoperativ smärtkontroll efter operativ behandling av lårbensfrakturer. Patienter kommer att identifieras genom direkt presentation till den ortopediska traumatjänsten med en akut lårbensfraktur. Om patienten uppfyller parametrarna för studieregistrering (inklusions-/exklusionskriterier) kommer patienten att kontaktas för introduktion av studien av en medlem av det kirurgiska teamet. Om patienten accepterar studieregistrering måste han/hon slutföra processen för skriftligt informerat samtycke. Detta studieprotokoll har fått formellt godkännande från University of Iowa Institutional Review Board.

Studiedesignen är en prospektiv, randomiserad, dubbelblind jämförande studie. Patienterna kommer att tilldelas slumpmässigt till de två behandlingsgrupperna: peri-incision multimodal injektion och kontroll (ingen injektion). För att skapa balanserade kohorter med avseende på intervention kommer randomiseringen att slutföras i ett blockformat över sex diskreta kirurgiska tekniker: proximal femur öppen reduktion och intern fixering (dynamisk höftskruv, trochanterisk stabiliserande platta), distal femur öppen reduktion och intern fixering ( lateral periartikulär låsplatta), cefalomedullär fixering, annan intramedullär fixering (antegrad eller retrograd intramedullär anordning utan fixerad vinkelkonstruktion in i lårbenshuvudet), perkutan fixering och artroplastik (hemiartroplastik eller total höftprotes). Randomisering kommer att utföras med hjälp av Microsoft Excel (Microsoft, Redmond, Washington) för att generera slumptal. Patienterna som är inskrivna i utredningen samt vårdpersonalen som utför de postoperativa bedömningarna är blinda för behandlingstilldelning.

Varje patient kommer att behandlas med standardvårdstekniker som väljs av den behandlande kirurgen oavsett om patienten bestämmer sig för att delta i studien eller inte. Skriftligt informerat samtycke kommer att erhållas för det kirurgiska ingreppet utöver och oberoende av studiesamtycket. Alla kirurgiska ingrepp kommer att slutföras under generell anestesi. Ingen ryggrads-, regional- eller förebyggande anestesi/analgetikim kommer att användas per studieprotokoll. Kirurgisk dräneringsplacering och farmakologisk venös tromboemboliprofylax kommer inte att standardiseras. Postoperativ smärtbehandling kommer att fortsätta enligt institutionell vårdstandard med en kombination av intravenös och oral narkotisk analgesi. Den postoperativa smärtregimen kommer inte att specificeras eller ändras av studieprotokollet.

Patienter som randomiserats till kohorten för peri-incisionsinjektion kommer att få en enda intraoperativ injektion medan patienten är under allmän narkos efter avslutad frakturfixering/instrumentering. Lokalbedövningscocktailen innehåller 400 mg 0,75 % ropivakain (53,33 ml), 0,6 mg 1 mg/ml epinefrin (0,6 ml), 5 mg 0,5 mg/ml morfinsulfat (10 ml) och 36,07 ml natriumklorid 0,9 % lösning. Alla farmakologiska medel i anestesicocktailen är FDA-godkända. För intraartikulära proximala lårbensprocedurer kommer cocktailen att vara jämnt fördelad mellan den djupa (synovium, kapsel, periosteum, gluteus muskulatur) och ytliga (fascia lata, vastus lateralis, subkutant plan) vävnader innan såret stängs. Samma mönster kommer att följas för extraartikulära proximala lårbensprocedurer utan direkt injektion av synovium och kapsel. Injektionen kommer att fördelas på liknande sätt mellan de djupa (synovium, kapsel, periosteum) och ytliga (quadriceps-muskulaturen, subkutant plan) vävnader innan såret stängs för distala lårbensingrepp. Injektioner för intramedullära naglar kommer att placeras runt nagelns ingångsställe i benet och i de ytliga vävnaderna vid både ingångsstället och korslåsningsställena. Alla infiltrationer kommer att avslutas med en trubbig trochar för att minimera risken för intravaskulär injektion.

Det primära resultatet är visuella analoga smärtpoäng under de första två postoperativa dagarna. Patienterna kommer att instrueras att använda en 10 cm visuell analog skala för att beskriva sin nuvarande komfortnivå med slutpunkter på noll som motsvarar "ingen smärta" och tio som motsvarar "den mest extrema möjliga smärtan". Smärtbedömningar kommer att slutföras medan patienterna är i vila med standardiserade intervall omedelbart före operationen, på vårdavdelningen efter anestesi (fångat som medelvärdet av alla individuella datapunkter), och var fjärde timme efter operationen under de två första postoperativa dagar. Visuella analoga smärtpoäng samlas in och kartläggs av vårdpersonal på slutenvårdsavdelningen. All vårdpersonal kommer att förbli blinda för behandlingstilldelningen. Läkarpersonal som har kunskap om den intraoperativa behandlingen och randomiseringen är inte inblandade i att registrera några utfallsmått.

De sekundära utfallsmåtten är total narkotikakonsumtion, sårkomplikationer och läkemedelsrelaterade biverkningar. Narkotikakonsumtion kommer att registreras var åttonde timme under de två första dagarna efter operationen och omvandlas till narkotiska motsvarigheter. Var femtonde minut på vårdavdelningen för postanestesi och var fjärde timme under de två första dagarna efter operationen kommer vårdpersonal att övervaka patienterna via direkt observation och förfrågan om läkemedelsbiverkningar relaterade till ropivakaintoxicitet inklusive suddig syn, hörselproblem, övergående perifera förlamning, yrsel, kramper, okontrollerad muskelkontraktion, hypotoni, bradykardi och nystartad arytmi. Anestesipersonal kommer också att utföra två standardiserade postoperativa bedömningar i uppvakningsrummet och den första postoperativa dagen för att screena för biverkningar relaterade till injektionen.

En a priori effektanalys slutfördes för bestämning av provstorleken för det primära utfallsmåttet. En preliminär retrospektiv analys avslöjade en standardavvikelse på 2,5 på den visuella analoga smärtskalan tolv timmar efter operationen (opublicerade data). Tidigare litteratur har föreslagit att en förändring på 1,0-1,3 poäng på den visuella analoga skalan är kliniskt signifikant. Därför fastställde utredarna att totalt 44 patienter krävdes per studiegrupp för att upptäcka en skillnad på 1,5 poäng på den visuella analoga skalan med en styrka på 80 % och ett P-värde på 0,05. Student t-testet och chi-kvadrattestet för association kommer att användas för att jämföra kontinuerliga respektive kategoriska variabler mellan de två grupperna. Statistisk signifikans definieras som p <0,05.

Patientsekretessen kommer att upprätthållas hela tiden. Endast godkänd forskargruppspersonal kommer att granska journalerna. Endast den minimala information som krävs för att besvara forskningsfrågorna kommer att erhållas. Insamlad elektronisk data kommer att lagras på lösenordsskyddade servrar. Skriftliga informerade samtyckesdokument kommer att lagras i ett låst arkivskåp på avdelningen för ortopedi och rehabilitering vid University of Iowa Hospitals and Clinics. Efter publicering och slutförande av dataanalys kommer all information med patientidentifierare att förstöras.