Effektiviteten och säkerheten hos det förlängda nedregleringsprotokollet för kontrollerad ovariehyperstimulering

Bakgrund:

Sedan det första "rörbarnet", Louise Brown, föddes i Storbritannien 1978, har många infertila par gynnats av provrörsbefruktning och embryoöverföring (IVF-ET) och intracytoplasmatisk spermieinjektion (ICSI). Det rapporteras att det finns över 5 miljoner barn som föds med hjälp av assisterad reproduktionsteknologi (ART). Enligt 2015 års nationella data publicerade av Human Fertility and Embryology Authority (HFEA, fick 48 147 kvinnor 61 726 IVF/ICSI-cykler och födde 17 041 nyfödda. I USA utfördes 169 602 IVF/ICSI-cykler under 2014 och 68 791 äggledarbebisar föddes. Kina har en enorm befolkningsbas och har därför ett stort antal infertila par. Trots att Kina är en sen start, utvecklas Kina snabbt inom ART och spelar en allt viktigare roll inom området reproduktionsmedicin.

Trots den kontinuerliga utvecklingen inom ART, så långt, ligger den totala framgångsgraden för IVF/ICSI fortfarande runt 25-40%. Antalet levande födslar per stimulerad cykel är 25,6 % i Storbritannien 2015, fluktuerande från 1,9 % hos kvinnor i åldern 45 och äldre till 32,2 % hos kvinnor yngre än 35 år. Framgångsfrekvensen för IVF/ICSI 2014 i USA är liknande. I Kina, enligt uppgifter som lämnats in av 115 reproduktionsmedicinska centra på ART-datarapporteringssystemet som utvecklats av Chinese Society of Reproductive Medicine, är leveranshastigheten cirka 40 %. Därför finns det mycket utrymme för förbättringar när det gäller levande födelsetal av IVF/ICSI, vilket är av stor betydelse för infertila par.

Det finns många faktorer som påverkar framgångsfrekvensen för IVF/ICSI, t.ex. de infertila parens ålder, protokollet för kontrollerad ovariehyperstimulering (COH), kvaliteten och antalet embryon för överföring, protokollet för endometrium och lutealfasstöd, etc. Bland dem är ett lämpligt COH-protokoll direkt associerat med antalet oocyter som hämtas, såväl som antalet och kvaliteten på embryon, som utövar ett viktigt inflytande på framgångsfrekvensen för IVF/ICSI. Nedregleringsprotokollet för lutealfashypofysen är ett av de mest använda COH-protokollen i klinisk praxis, särskilt i Kina. I detta protokoll inducerar gonadotropinfrisättande hormonagonist (GnRHa) administrerad i den tidigare luteala fasen ett tillstånd av nedreglering av hypofysen via konkurrerande ockupation och ytterligare utmattning av GnRH-receptorerna i hypofysen, vilket hämmar det endogena luteiniserande hormontoppen (LH) och undvik spontan ägglossning, vilket minskar antalet avbrytande av cykeln. Men det klassiska nedregleringsprotokollet kan leda till en ökad förekomst av ovariellt hyperstimuleringssyndrom (OHSS), såväl som en negativ inverkan på endometriemottagligheten på grund av progesteronhöjningen efter utveckling av flera oocyter. Copingstrategin är att frysa alla embryon och överföra dem i nästa cykel. Även om man undviker de ovan nämnda negativa effekterna, ökar en sådan strategi tiden till graviditet (TTP) och resulterar därför i vissa psykologiska och ekonomiska bördor för infertila par.

Under de senaste åren har vissa kinesiska undersökningar tillämpat det tidiga nedregleringsprotokollet för follikel som alltid utförs på kvinnor med endometrios på en mer allmän IVF/ICSI-population och fann en klinisk graviditetsfrekvens på 64 % i den färska embryoöverföringscykeln, mycket högre än det för lutealfasnedregleringsprotokollet. Den möjliga mekanismen är att det kan förbättra nedregleringen av LH och endometriemottagligheten, och därför ha en bättre kontroll av LH under COH, vilket ökar endometrietjockleken på hCG-dagen, såväl som embryoimplantationshastigheten och klinisk graviditetsfrekvens. Dessutom, eftersom detta protokoll minskar risken för progesteronhöjning på hCG-dagen, ökar det överföringshastigheten för färska embryon och förkortar TTP.

Mål:

Med tanke på att de flesta studier som rör effektiviteten och säkerheten av nedregleringsprotokollet i den tidiga follikelfasen är retrospektiva studier, kan resultaten vara partiska av flera förvirrande faktorer. Därför skulle vi vilja genomföra en multicenter, randomiserad kontrollerad studie för att jämföra graviditetsresultatet och säkerheten mellan protokollen för tidig follikulär fas och lutealfas nedreglering.

Studera design:

1. Screening: 1) Utvärdering: vitala tecken, fysisk undersökning, laboratorietest (rutinprov + AMH+ kromosom) och ultraljudsundersökning (utvärdering av äggstocksreservfunktionen); 2) Screening: för att avgöra om kvinnorna kan inkluderas i studien eller inte; 3) Insamling av grundläggande information (via elektroniska journaler och frågeformulär): demografiska egenskaper, historia av infertilitet, menstruation, äktenskap och barnafödande, tidigare historia och operationshistoria, och historia av negativ miljöexponering;
2. Inkludering och randomisering: Efter utvärderingen kommer patienter som uppfyllde de kvalificerade kriterierna att informeras, och de som undertecknar samtyckesformuläret kommer att inkluderas i denna studie. Vi kommer slumpmässigt att tilldela kvinnor (1:1) till tidig follikelfas-nedregleringsgrupp (interventionsgrupp) eller lutealfasnedregleringsgrupp (kontrollgrupp), med hjälp av ett centralt randomiseringssystem med blockstorlekar på 4 till 6 (förändras ständigt) och sätta sjukhus som en stratifieringsfaktor.
3. Blindning: Forskarna (läkare, sjuksköterskor och embryologer) och patienter är inte förblindade på grund av arten av båda interventionerna medan dataanalytikerna är förblindade.
4. Intervention och kontroll: Behandlingsperioden är från nedregleringsdagen till dagen för oocytuttag, och deltagarna får en av följande behandlingar:

1) Grupp med förlängd nedreglering i tidig follikulär fas (interventionsgrupp): Patienter får en injektion av 3,75 mg långverkande GnRHa (Dipherelin®, IPSEN, Frankrike) den 1:a-4:e dagen av menstruationscykeln som hypofysnedreglering.

2) Lutealfas lång nedregleringsgrupp (interventionsgrupp): Patienter får en injektion med kortverkande GnRHa (Decapeptyl®, Ferring, Tyskland) 0,1 mg per dag, 10-12 dagar före menstruationen som hypofysnedreglering.

5. Embryoöverföring och lutealfasstöd: Patienterna kommer att få lutealfasstöd med intramuskulärt progesteron (60 mg/dag) sedan dagen för oocythämtning. På dag 3 efter oocythämtning kommer två embryon i klyvningsstadiet av högsta kvalitet att överföras via en kateter under transabdominal ultraljudsledning. Patienterna kommer att ligga i sängen i 15 minuter efter ingreppet. Lutealfasstödet kommer att bytas till 8 % progesteron fördröjd frisättning vaginal gel (Crinone®, Merck, Schweiz) 90 mg och dydrogesteron (Duphaston®, AbbottBiologicals, Nederländerna) 20 mg per dag och fortsätta i minst 2 veckor. För de som blir gravida kommer stödet i lutealfas att fortsätta till 10 veckors graviditet. Dosjusteringen kommer att bestämmas av läkare på varje studieställe enligt deras personliga erfarenhet.

6. Graviditetsutvärdering och uppföljning: All information kommer att registreras i våra uppföljningsformulär som utformats specifikt för varje uppföljningsbesök.

1. Biokemisk bestämning: 14±4 dagar efter embryoöverföring kommer serum-β-hCG att testas för att fastställa graviditet.
2. Klinisk graviditetsbestämning: 28±4 dagar efter embryoöverföring kommer en transvaginal ultraljudsundersökning att utföras för att bekräfta närvaron av fostersäck, gulesäck och fosterhjärta.
3. Pågående graviditetsbestämning: En transvaginal ultraljudsundersökning kommer att utföras vid 10-12 veckors graviditet för att bekräfta pågående graviditet. Förekomsten av graviditetskomplikationer under första trimestern (t. OHSS, utomkvedshavandeskap, missfall etc.) kommer att registreras enligt deltagarens journal och en telefonuppföljning.
4. 28 veckors graviditet: En telefonuppföljning kommer att göras för att samla in information om graviditetskomplikationer under andra trimestern.
5. 37 veckors graviditet: En telefonuppföljning kommer att göras för att samla in information om graviditetskomplikationer under tredje trimestern.
6. Leveransinformation: En telefonuppföljning kommer att göras för att samla in leveransinformation inklusive graviditetsålder, leveransläge, leveranskomplikationer och spädbarnsinformation som födelsevikt, eventuella fosterskador etc.
7. Postpartum information: Postpartum information inkluderar komplikationer av både mamman och barnet, som kommer att samlas in 6 veckor efter förlossningen.

För dem som inte får en ny embryoöverföring (t.ex. på grund av OHSS), och de som inte uppnår levande födsel och med överskott av kryokonserverade embryon, kommer resultatet av fryst-tinade embryonöverföringscykler att följas upp och registreras också.

7. Resultatmått:

1) Huvudresultat: födelsetal (effektiv indikator) per stimulerad cykel. 2) Sekundära resultat inkluderar effektiva och säkerhetsindikatorer. 8. Biostatistisk analysmetod och beräkning av provstorlek:

1. Provstorleken kommer att beräknas baserat på överlägsenhetstest: α=0,05, 1-β=0,80. Det rapporterade antalet levande födslar är cirka 30 %, medan antalet levande födslar i det förlängda protokollet förutspås ligga runt 40 % baserat på tidigare retrospektiva studier. Vi sätter deltavärdet till 6%, och förhållandet mellan grupperna blir 1:1; därför är urvalsstorleken för varje grupp 851. Med hänsyn till en nedgångsfrekvens på 10 %, räknar vi med att i slutändan ha totalt 1892 anmälda, med 946 deltagare i varje grupp.

2. Statistisk analysmetod:

   1. Statistisk beskrivning Vi kommer att använda beskrivande statistisk analys för att sammanfatta deltagarnas demografiska egenskaper, fysiska undersökningar, laboratorietester, annan hälsoinformation och utfallsindikatorer. De kontinuerliga variablerna kommer att beskrivas med medelvärden och standardavvikelse (eller median- och interkvartilintervall), medan den kategoriska variabeln kommer att beskrivas med frekvens och procent. Andelen avhoppsfall kommer att beräknas och analyseras.
   2. Jämförbar analys Den kommer att användas för att jämföra demografiska och andra baslinjeegenskaper för att säkerställa jämförbarheten mellan de två grupperna. Om de kontinuerliga variablerna följer normalfördelningen kommer t-test att utföras; om inte kommer rangsummetestet eller en normal transformation att utföras. För de kategoriska variablerna kommer chi-kvadrattest eller Fishers exakta test att utföras.
   3. Statistisk analys för utfallsmåtten Mellan gruppskillnader för kategoriska och kontinuerliga utfallsvariabler kommer att bedömas genom logistisk regression respektive linjär regression.
   4. Säkerhetsanalys Biverkningar och reaktioner kommer att listas och analyseras med hjälp av chi-kvadrattestet.
   5. Analysen för det primära utfallet och viktiga utfallsmätningar kommer att baseras på både intention-to-treat-analysen och per-protokollanalys. Resultaten av dessa två analyser kommer att jämföras i den slutliga analysen.