L'efficacia e la sicurezza del protocollo di down-regolazione prolungata per l'iperstimolazione ovarica controllata

Sfondo:

Da quando la prima "bambina in tubo", Louise Brown, è nata nel Regno Unito nel 1978, molte coppie infertili hanno beneficiato della fecondazione in vitro e del trasferimento di embrioni (IVF-ET) e dell'iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi (ICSI). È stato riferito che ci sono oltre 5 milioni di bambini nati con l'aiuto della tecnologia di riproduzione assistita (ART). Secondo i dati nazionali del 2015 pubblicati dalla Human Fertility and Embryology Authority (HFEA), 48.147 donne hanno ricevuto 61.726 cicli di fecondazione in vitro/ICSI e hanno dato alla luce 17.041 neonati. Negli Stati Uniti, nel 2014 sono stati eseguiti 169.602 cicli di fecondazione in vitro/ICSI e sono nati 68.791 bambini tubarici. La Cina ha un'enorme base di popolazione e quindi ha un numero considerevole di coppie sterili. Sebbene abbia iniziato tardi, la Cina si sta sviluppando rapidamente nell'ART e svolge un ruolo sempre più importante nell'area della medicina riproduttiva.

Nonostante il continuo sviluppo dell'ART, finora il tasso di successo complessivo della fecondazione in vitro/ICSI si aggira ancora intorno al 25-40%. Il tasso di nati vivi per ciclo stimolato è del 25,6% nel Regno Unito nel 2015, oscillando dall'1,9% nelle donne di età pari o superiore a 45 anni al 32,2% nelle donne di età inferiore ai 35 anni. Il tasso di successo IVF/ICSI nel 2014 negli Stati Uniti è simile. In Cina, secondo i dati presentati da 115 centri di medicina riproduttiva sul sistema di segnalazione dei dati ART sviluppato dalla Chinese Society of Reproductive Medicine, il tasso di consegna è di circa il 40%. Quindi, c'è molto margine di miglioramento per quanto riguarda il tasso di nati vivi di IVF/ICSI, che è di grande importanza per le coppie infertili.

Ci sono molti fattori che influenzano il tasso di successo della fecondazione in vitro/ICSI, ad es. l'età delle coppie infertili, il protocollo di iperstimolazione ovarica controllata (COH), la qualità e il numero di embrioni da trasferire, il protocollo di supporto dell'endometrio e della fase luteinica, ecc. Tra questi, un protocollo COH appropriato è direttamente associato al numero di ovociti recuperati, nonché al numero e alla qualità degli embrioni, che esercitano un'influenza importante sul tasso di successo della fecondazione in vitro/ICSI. Il protocollo di down-regolazione ipofisaria della fase luteale è uno dei protocolli COH più utilizzati nella pratica clinica, in particolare in Cina. In questo protocollo, l'agonista dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRHa) somministrato nella precedente fase luteinica induce uno stato di sottoregolazione della ghiandola pituitaria attraverso l'occupazione competitiva e l'ulteriore esaurimento dei recettori del GnRH nell'ipofisi, che inibisce il picco dell'ormone luteinizzante endogeno (LH) ed evitare l'ovulazione spontanea, diminuendo il tasso di annullamento del ciclo. Ma il classico protocollo di down-regulation può portare a un aumento dell'incidenza della sindrome da iperstimolazione ovarica (OHSS), nonché a un impatto negativo sulla ricettività endometriale a causa dell'aumento del progesterone dopo lo sviluppo di più ovociti. La strategia di coping è congelare tutti gli embrioni e trasferirli nel ciclo successivo. Pur evitando gli effetti avversi sopra menzionati, tale strategia aumenta il tempo di gravidanza (TTP) e quindi comporta alcuni oneri psicologici ed economici per le coppie infertili.

Negli ultimi anni, alcune ricerche cinesi hanno applicato il protocollo di downregulation follicolare precoce che viene sempre eseguito alle donne con endometriosi a una popolazione più generale IVF/ICSI e hanno riscontrato un tasso di gravidanza clinica del 64% nel ciclo di trasferimento di embrioni freschi, molto più alto di quello del protocollo di regolazione della fase luteinica. Il possibile meccanismo è che possa migliorare la down-regulation di LH e la ricettività endometriale, avendo quindi un migliore controllo di LH durante la COH, aumentando lo spessore dell'endometrio il giorno dell'hCG, così come il tasso di impianto dell'embrione e il tasso di gravidanza clinica. Inoltre, poiché questo protocollo riduce il rischio di aumento del progesterone nel giorno dell'hCG, aumenta il tasso di trasferimento di embrioni freschi e riduce il TTP.

Obbiettivo:

Dato che la maggior parte degli studi riguardanti l'efficacia e la sicurezza del protocollo di riduzione della fase follicolare precoce sono studi retrospettivi, i risultati possono essere influenzati da diversi fattori di confusione. Pertanto, vorremmo condurre uno studio controllato randomizzato multicentrico per confrontare l'esito della gravidanza e la sicurezza tra la fase follicolare precoce e i protocolli di down-regulation della fase luteinica.

Disegno dello studio:

1. Screening: 1) Valutazione: segni vitali, esame fisico, test di laboratorio (test di routine + cromosoma AMH +) ed esame ecografico (valutazione della funzione di riserva ovarica); 2) Screening: per decidere se le donne possono essere incluse o meno nello studio; 3) Raccolta di informazioni di base (tramite cartelle cliniche elettroniche e questionari): caratteristiche demografiche, storia di infertilità, mestruazioni, matrimonio e gravidanza, storia passata e storia di interventi chirurgici e storia di esposizione ambientale avversa;
2. Inclusione e randomizzazione: dopo la valutazione, i pazienti che soddisfano i criteri idonei saranno informati e coloro che firmeranno il modulo di consenso saranno inclusi in questo studio. Assegneremo casualmente le donne (1: 1) al gruppo di regolazione della fase follicolare precoce (gruppo di intervento) o al gruppo di regolazione della fase luteale (gruppo di controllo), utilizzando un sistema di randomizzazione centrale con dimensioni dei blocchi da 4 a 6 (che cambiano costantemente) e impostare l'ospedale come fattore di stratificazione.
3. Accecamento: i ricercatori (medici, infermieri ed embriologi) e i pazienti non sono accecati a causa della natura di entrambi gli interventi mentre gli analisti dei dati sono accecati.
4. Intervento e controllo: il periodo di trattamento va dal giorno della down-regulation al giorno del prelievo degli ovociti e i partecipanti ricevono uno dei seguenti trattamenti:

1) Gruppo di sottoregolazione prolungata della fase follicolare precoce (gruppo di intervento): le pazienti ricevono un'iniezione di 3,75 mg di GnRHa a lunga durata d'azione (Dipherelin®, IPSEN, Francia) il 1°-4° giorno del ciclo mestruale come sottoregolazione ipofisaria.

2) Gruppo di down-regulation della fase luteale lunga (gruppo di intervento): i pazienti ricevono un'iniezione di GnRHa a breve durata d'azione (Decapeptyl®, Ferring, Germania) 0,1 mg al giorno, 10-12 giorni prima delle mestruazioni come down-regulation ipofisaria.

5. Trasferimento dell'embrione e supporto della fase luteale: i pazienti riceveranno il supporto della fase luteale con progesterone intramuscolare (60 mg/die) dal giorno del prelievo degli ovociti. Il giorno 3 dopo il prelievo degli ovociti, due embrioni in fase di scissione di alta qualità verranno trasferiti tramite un catetere sotto guida ecografica transaddominale. I pazienti giaceranno a letto per 15 minuti dopo la procedura. Il supporto della fase luteale passerà all'8% di gel vaginale a rilascio prolungato di progesterone (Crinone®, Merck, Svizzera) 90 mg e didrogesterone (Duphaston®, AbbottBiologicals, Paesi Bassi) 20 mg al giorno e continuato per almeno 2 settimane. Per coloro che ottengono una gravidanza, il supporto della fase luteale continuerà fino a 10 settimane di gestazione. L'aggiustamento del dosaggio sarà determinato dai medici di ciascun centro di studio in base alla loro esperienza personale.

6. Valutazione della gravidanza e follow-up: tutte le informazioni saranno registrate nei nostri moduli di follow-up progettati appositamente per ogni visita di follow-up.

1. Determinazione biochimica: 14±4 giorni dopo il trasferimento dell'embrione, verrà testata la β-hCG sierica per determinare la gravidanza.
2. Determinazione clinica della gravidanza: 28 ± 4 giorni dopo il trasferimento dell'embrione, verrà eseguita un'ecografia transvaginale per confermare la presenza di sacco fetale, sacco vitellino e cuore fetale.
3. Determinazione della gravidanza in corso: verrà eseguita un'ecografia transvaginale a 10-12 settimane di gestazione per confermare la gravidanza in corso. La presenza di complicanze della gravidanza nel primo trimestre (ad es. OHSS, gravidanza extrauterina, aborto spontaneo, ecc.) saranno registrati in base alla cartella clinica del partecipante e un follow-up telefonico.
4. 28 settimane di gestazione: Verrà condotto un follow-up telefonico per raccogliere le informazioni relative alle complicanze della gravidanza del secondo trimestre.
5. 37a settimana di gestazione: verrà condotto un follow-up telefonico per raccogliere informazioni sulle complicanze della gravidanza nel terzo trimestre.
6. Informazioni sul parto: verrà effettuato un follow-up telefonico per raccogliere informazioni sul parto, tra cui l'età gestazionale, la modalità del parto, le complicazioni del parto e le informazioni sul neonato come il peso alla nascita, qualsiasi difetto alla nascita, ecc.
7. Informazioni postpartum: le informazioni postpartum includono complicazioni sia della madre che del neonato, che saranno raccolte 6 settimane dopo il parto.

Per coloro che non ricevono un nuovo trasferimento di embrioni (ad es. a causa di OHSS), e coloro che non raggiungono la nascita viva e con embrioni criopreservati in eccesso, sarà monitorato e registrato anche l'esito dei cicli di trasferimento di embrioni congelati-scongelati.

7. Misure di risultato:

1) Outcome principale: tasso di nati vivi (indicatore effettivo) per ciclo stimolato. 2) Gli esiti secondari includono indicatori di efficacia e di sicurezza. 8. Metodo di analisi biostatistica e calcolo della dimensione del campione:

1. La dimensione del campione sarà calcolata in base al test di superiorità: α=0.05, 1-β=0.80. Il tasso di nati vivi riportato è di circa il 30%, mentre si prevede che il tasso di nati vivi del protocollo prolungato sia di circa il 40% sulla base di precedenti studi retrospettivi. Impostiamo il valore delta come 6% e il rapporto tra i gruppi sarà 1:1; pertanto, la dimensione del campione di ciascun gruppo è 851. Prendendo in considerazione un tasso di abbandono del 10%, prevediamo di avere un totale di 1892 iscritti, con 946 partecipanti in ciascun gruppo.

2. Metodo di analisi statistica:

   1. Descrizione statistica Adotteremo analisi statistiche descrittive per riassumere le caratteristiche demografiche dei partecipanti, l'esame fisico, i test di laboratorio, altre informazioni sulla salute e gli indicatori di risultato. Le variabili continue saranno descritte con media e deviazione standard (o mediana e range interquartile), mentre la variabile categoriale sarà descritta con frequenza e percentuale. La percentuale di casi di abbandono sarà calcolata e analizzata.
   2. Analisi comparabile Verrà utilizzato per confrontare le caratteristiche demografiche e altre caratteristiche di base per garantire la comparabilità dei due gruppi. Se le variabili continue seguono la distribuzione normale, verrà eseguito il test t; in caso contrario, verrà eseguito il test della somma dei ranghi o una normale trasformazione. Per le variabili categoriali verrà eseguito il test del chi-quadro o il test esatto di Fisher.
   3. Analisi statistica per le misure di esito Le differenze tra i gruppi per variabili di esito categoriche e continue saranno valutate rispettivamente mediante regressione logistica e regressione lineare.
   4. Analisi della sicurezza Gli eventi avversi e le reazioni saranno elencati e analizzati utilizzando il test chi-quadrato.
   5. L'analisi per l'esito primario e le misurazioni degli esiti importanti si baseranno sia sull'analisi dell'intenzione al trattamento che sull'analisi per protocollo. I risultati di queste due analisi saranno confrontati nell'analisi finale.