产科大出血的患者血液管理

引言 产科出血仍然是全世界孕产妇发病率和死亡率的首要原因，尤其是在中低收入国家。 现在复制创伤输血疗法的算法已经开发用于 2.1.1 产科大出血中的输血。 血液制品在这些患者的管理中起着至关重要的作用，无论是在复苏期间还是在根治性治疗期间。 早期输血定义为入院后24小时内需要输血，入院约5%，约3%需要大量输血。 血液成分是高价值资源；然而，它的使用已被证明是感染性输血相关免疫调节和非感染性并发症（TRALI、TACO）、全身炎症反应的发展、多器官衰竭和死亡的危险因素。 宽松的输血政策可能会进一步引入已经承诺的患者的风险。

患者血液管理是一种基于证据的多学科方法，用于优化可能需要输血的患者的护理。 PBM 涵盖围绕输血决策过程的患者评估和临床管理的所有方面，包括适当适应症的应用，以及失血最小化和患者红细胞质量的优化。

本研究的目的是比较产科大出血的两种凝血管理算法 方法 一项针对严重产科出血 (PPH > 1000) 患者的随机前瞻性单中心双臂研究 2 种不同的输血方案，一种由血栓弹力图和止血药物指导（ protrombine 复合浓缩物和纤维蛋白原浓缩物）和第二个由标准凝血试验和血液成分指导。

将对每名进入产科病房进行分娩注意的产科患者进行患者随机化，并要求其签署同意书，并将为每组研究选择患者。 只有具有严重 PPH 的患者才会使用先前选择的管理算法进入协议。 人口统计学特征将包括入院时的种族、体重 (KG)、身高 (CM) 和 BMI、以前的分娩史、以前的剖腹产史、怀孕期间的先兆子痫、产科出血史、其他类型出血史、分娩（自然分娩、引产、无分娩） 多胎妊娠（单胎、双胞胎、三胞胎） 报告的产科出血原因（前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥、胎盘滞留、子宫收缩乏力、外伤、手术出血 分娩方式（自然阴道、器械阴道、选择性剖腹产、非选择性剖腹产）基线 Hb、Hct、Plt 计数、纤维蛋白原 (Clauss)、PT/INR、PTT（入院时） 研究开始时的估计失血量 (ML)。

治疗算法是以证据为基础的，凝血病的管理是基于治疗先行，先治后治（ATLS 提案）

A组：

血栓弹力图引导算法 纤维蛋白原浓缩物 FIBTEM A5 < 12 MM 和 EXTEM A5 < 40 MM FIBTEM A5 = 9-11 MM → 2 G 纤维蛋白原浓缩物。 (25 毫克/公斤); FIBTEM A5 = 4-8 MM → 4 G 纤维蛋白原浓度。 (50 毫克/公斤); FIBTEM A5 < 4 MM → 6 G 纤维蛋白原浓度。 (75 MG/KG) 目标：FIBTEM A5：12-16 MM 血小板 EXTEM A5 < 40 MM 和 FIBTEM A5 ≥ 12 MM EXTEM A5 < 40 MM → 1 个血小板池或单采； EXTEM A5 < 30 MM → 2 血小板池或单采术 目标：EXTEM A5：40-50 MM PROTROMBIN 复合浓缩物 EXTEM CT > 80 SEC 和 FIBTEM A5 ≥ 8 MM 4F-PCC 20 IU/KG（F II、VII、IX 和 X ) 目标：EXTEM CT ≤ 80 SEC 无干预 FIBTEM A5 ≥ 12 MM 和 EXTEM A5 ≥ 40 MM 且 EXTEM CT > 80 SEC 无纤维蛋白原、冷冻、血小板、4-PCC、FFP；如果 Hb < 7 G/DL 则输注 RBC 目标：Hb > 7.5 G/DL

B 组比率/标准实验室测试指导算法冷沉淀纤维蛋白原 (CLAUSS) < 250 MG/DL FIB 200-250 MG/DL → CRYOS，10 包 (25 MG/KG)； FIB 100-200 MG/DL → CRYOS，20 包（50 MG/KG）； FIB < 100 MG/DL → CRYOS，30 包 (75 MG/KG) 目标：FIB > 250 MG/DL 血小板 血小板计数 < 100/µL PLT < 100/µL → 1 个血小板池或单采； PLT > 50/µL → 2 血小板池或单采术目标：PLT 计数 > 100/µL 新鲜冷冻血浆 TP 和/或 TTP 病理 INR，2.0-4.0 → FFP 20 ML/KG 目标：TP 和 TTP 正常且 INR < 2.0 否可用的实验室结果 如果 Hb < 7 G/DL，则输注红细胞；每 2 个单位的 RBC 输注 1 个单位的 FFP 目标：Hb > 7.5 G/DL 统计分析 根据已知方差计算样本。 研究人员计算出，需要 100 名女性在两侧 5% 的水平上提供 80% 的功效，以检测组间总同种异体单位的差异。 总共有 100 名患者，每组 50 名，在招募 50 名患者（每组 25 名）后对结果进行第一次修订。 分析是意向性治疗，没有插补，结果将使用混合效应二级回归模型在组之间进行。 对于二元结果，将使用逻辑模型，结果以调整后的比值比 (OR) 和 95% 置信区间 (CI) 的形式呈现。 对于连续结果，将执行线性回归模型，结果显示为调整后平均值（A 组与 B 组）的差异以及 95% CI。 如果过度分散明显并以事件率比率 (IRR) 表示，将使用泊松多级或负二项式模型分析计数数据。

目标

主要结果参数：

比较两种协议：

术中、筛选后 24 小时内和住院期间输注的同种异体血液制品数量（RBC、血小板和 FFP；单独和总体）

次要结果参数：

比较两组 Cryo（5 ~ 1 G 纤维蛋白原包）、纤维蛋白原浓缩物 (G) 和 PCC (500 UI) 在术中、筛选后 24 小时内和院内给药的包数 ≥ 5 U RBC输血（筛选后第一个 24 小时） 发生率 ≥ 10 U RBC 输注（筛选后第一个 24 小时）输注/施用的血液制品和凝血因子浓缩物的体积（术中、前 24 小时和院内）输注：晶体液 (ML) 和胶体液（类型；ML）术中和筛选后 24 小时内总体估计失血量（EBL , ML) 出血控制时间（从研究开始到最后一次止血干预/输血的时间） 凝血病发生率（通过血栓弹力图或标准凝血实验室测试检测） 子宫切除术发生率 再手术发生率 TACO 发生率 TRALI 发生率 o f 手术部位感染或脓毒症 ICU 入院率 ICU 住院时间 (LOS) 和院内死亡率 首次术后 Hb、Hct、Plt 计数、纤维蛋白原 (Clauss)、PT、INR、PTT（恢复室或 ICU ) 出院前最后一次 Hb、Hct、Plt 计数、纤维蛋白原 (Clauss)、PT、INR、PTT 同种异体血液制品和凝血因子浓缩物的总购置成本 假设。 由 ROTEM 指导的算法加上止血药物的使用，比标准治疗组更有效地逆转产科出血引起的凝血障碍，降低发生已知并发症的风险，减少输血需求，降低发病率和死亡率PPH、住院时间、入住重症监护病房和机械通气天数相关。 在成本没有显着增加的情况下。

相关性和期望 为治疗严重的产科出血提供一种安全的替代方法，从而降低输血相关并发症的风险，