Prevence rekurentního žilního tromboembolismu (PREVENT)

POZADÍ:

Žilní tromboembolismus je spojen s více než 300 000 hospitalizacemi a má za následek tisíce úmrtí ročně. Konvenční léčba sestává z intravenózního heparinu následovaného perorálními antikoagulancii obvykle podávanými po dobu tří až šesti měsíců. Doporučená intenzita perorálních antikoagulancií (warfarin) byla odvozena z klinických studií. Taková terapie je obvykle docela účinná. U některých pacientů se však po vysazení perorálních antikoagulancií rozvine recidivující onemocnění. Nedávná randomizovaná studie hodnotila optimální trvání perorální antikoagulační léčby. Po akutní léčbě heparinem byly subjekty léčeny perorálními antikoagulancii po dobu šesti týdnů nebo šesti měsíců s cílovým INR* 2 až 2,85. V těchto dvou skupinách nebyl žádný rozdíl v úmrtnosti. Během léčby pacientů nedošlo k recidivě. Po vysazení antikoagulancií byla recidivující trombóza dokumentována u 18 procent pacientů léčených po dobu šesti týdnů au 9,5 procenta pacientů léčených po dobu šesti měsíců. Období největšího rizika recidivy u šestitýdenních pacientů bylo bezprostředně po ukončení terapie. Během následujících 18 měsíců došlo u obou léčebných skupin k lineárnímu nárůstu kumulativního rizika o 5 až 6 procent ročně.

U pacientů, kteří prodělali idiopatickou žilní trombózu, může riziko recidivy přetrvávat i po několika měsících konvenční léčby. Další profylaktická léčba může být prospěšná pro pacienty, u kterých existuje riziko pozdní recidivy. Ale kvůli předpokládanému riziku krvácení a nepohodlnosti sledování standardní terapie warfarinem většina lékařů obvykle omezuje léčbu na tři až šest měsíců.

V roce 1997 Simioni vykázal kumulativní míru recidivy VTE 39,7 procent u pacientů s mutací faktoru V Leiden, přičemž všechny recidivy se objevily během tří let, což je 2,4krát vyšší četnost než u jedinců bez mutace. Leidenská mutace faktoru V se vyskytuje u 4 až 6 procent bělochů a je jednou z nejdůležitějších příčin tromboembolie u různých stavů. Heterozygotní nosiči s mutací mají VTE v mladším věku než nenosiči. U pacientů s první VTE je prevalence mutace 15 až 40 procent au pacientů s rodinnou anamnézou VTE až 50 procent. Avšak ve velké studii mužů účastnících se Physicians Health Study měli tito jedinci s mutací zvýšenou míru VTE v průběhu času. Tyto věkově specifické rozdíly v míře výskytu se pohybovaly od 1,23 do 5,97 u osob ve věku 70 let a starších. Tyto údaje naznačují, že při rozvoji VTE jsou důležité jiné faktory než genetická predispozice.

* INR neboli mezinárodní normalizovaný poměr je poměr protrombinu pacienta ke kontrolnímu protrombinu vynásobený mezinárodním indexem citlivosti. INR zavedla Světová zdravotnická organizace, aby mezinárodně standardizovala kontrolu antikoagulační léčby.

DESIGNOVÝ PŘÍBĚH:

Multicentrická, randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná. Celkem 253 pacientů bylo randomizováno do obvyklé péče plus placeba a celkem 255 pacientů do obvyklé péče plus tří až čtyřletého režimu nízké dávky warfarinu (cílové INR 1,5 až 2,0), který po úvodní titraci vyžadoval občasné ambulantní sledování. Dvojitě zaslepené hodnocení INR a úprava dávky byly prováděny každé tři měsíce, aby byla zajištěna bezpečnost pacienta a byla monitorována kompliance. Primární cílové parametry zahrnovaly recidivující žilní tromboembolismus, epizody velkého krvácení a mortalitu ze všech příčin. Byla provedena samostatná analýza mortality ze všech příčin v celkové populaci pacientů au pacientů s faktorem V Leiden.

Studie sestávala z 52 klinických center, laboratorního koordinačního centra, klinického koordinačního centra a datového koordinačního centra.

Datum dokončení studie uvedené v tomto záznamu bylo získáno z "Datum ukončení" zadaného v záznamu Protokolu a systému výsledků (PRS).