Förebyggande av återkommande venös tromboembolism (PREVENT)

BAKGRUND:

Venös tromboembolism är förknippad med mer än 300 000 sjukhusinläggningar och resulterar i tusentals dödsfall årligen. Konventionell terapi består av intravenöst heparin följt av orala antikoagulantia som vanligtvis ges under tre till sex månader. Den rekommenderade intensiteten av orala antikoagulantia (warfarin) har härletts från kliniska prövningar. Sådan terapi är vanligtvis ganska effektiv. Vissa patienter utvecklar dock återkommande sjukdomar efter att de orala antikoagulantia stoppas. En nyligen genomförd randomiserad studie utvärderade den optimala varaktigheten av oral antikoagulantiabehandling. Efter akut behandling med heparin behandlades försökspersoner med orala antikoagulantia i antingen sex veckor eller sex månader med ett mål-INR* på 2 till 2,85. Det fanns ingen skillnad i dödlighet i de två grupperna. Återfall sågs inte medan patienterna var under behandling. När antikoagulantia stoppades, dokumenterades återkommande tromboser hos 18 procent av patienterna som behandlades i sex veckor och hos 9,5 procent av de som behandlades i sex månader. Perioden med störst risk för återfall under de sex veckorna patienter var omedelbart efter att behandlingen avslutats. Det var en linjär ökning av kumulativ risk med 5 till 6 procent per år för båda behandlingsgrupperna under de följande 18 månaderna.

För patienter som har upplevt idiopatisk venös trombos kan risken för återfall fortsätta även efter flera månaders konventionell behandling. Ytterligare profylaktisk terapi kan vara fördelaktigt för patienter som löper risk för sent återfall. Men på grund av den förmodade risken för blödning och besväret med att övervaka standardbehandling med warfarin, begränsar de flesta läkare vanligtvis behandlingen till tre till sex månader.

1997 visade Simioni en kumulativ återfallsfrekvens av VTE på 39,7 procent bland dem med faktor V Leiden-mutation, med alla återfall som inträffade inom tre år, en andel 2,4 gånger högre än bland individer utan mutationen. Faktor V Leiden-mutationen finns hos 4 till 6 procent av kaukasierna och är den enskilt viktigaste orsaken till tromboembolism under en mängd olika tillstånd. Heterozygota bärare med mutationen har VTE i en yngre ålder än icke-bärare. Bland dem med första VTE är prevalensen av mutationen 15 till 40 procent och bland dem med en familjehistoria av VTE, så hög som 50 procent. Men i en stor studie av män som deltog i Physicians Health Study hade de individer med mutationen en ökad frekvens av VTE över tiden. Dessa åldersspecifika incidensskillnader varierade från 1,23 till 5,97 hos dem som var 70 år eller äldre. Dessa data tyder på att andra konfounders än genetisk predisposition är viktiga i utvecklingen av VTE.

* INR eller internationellt normaliserat förhållande är förhållandet mellan patientprotrombin och kontrollprotrombin multiplicerat med det internationella känslighetsindexet. INR infördes av Världshälsoorganisationen för att standardisera kontrollen av antikoagulantiabehandling internationellt.

DESIGNBERÄTTELSE:

Multicenter, randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad. Totalt 253 patienter randomiserades till vanlig vård plus placebo och totalt 255 patienter till vanlig vård plus en tre till fyra års regim av lågdos warfarin (mål INR 1,5 till 2,0), som efter initial titrering krävde sällsynt öppenvård övervakning. Dubbelblind INR-bedömning och dosjustering utfördes var tredje månad för att säkerställa patientsäkerheten och för att övervaka efterlevnaden. Primära effektmått inkluderade återkommande venös tromboembolism, allvarliga blödningsepisoder och dödlighet av alla orsaker. Separat analys utfördes av dödlighet av alla orsaker i den totala patientpopulationen och hos de med faktor V Leiden.

Studien bestod av 52 kliniska centra, ett laboratoriekoordineringscenter, det kliniska koordineringscentret och datakoordineringscentret.

Studiens slutdatum som anges i denna post erhölls från "Slutdatumet" som angavs i PRS-posten (Protocol Registration and Results System).