Srovnání artrocentézy, artroskopie a artroplastiky v léčbě dysfunkce temporomandibulárního kloubu (TMJ)

Mnoho pacientů trpí poruchou známou jako dysfunkce temporomandibulárního kloubu. Klíčovými prvky této poruchy jsou bolesti čelistního kloubu a omezená funkce. Během posledních 40 let bylo obhajováno mnoho léčebných postupů, z nichž mnohé jsou škodlivé. V současné době lze léčbu rozdělit do čtyř kategorií. První je nechirurgický a zahrnuje hlasový odpočinek, měkkou stravu, teplo, protizánětlivé léky, svalová relaxancia, terapii dlahami a fyzikální terapii. Všichni pacienti do určité míry profitují z použití jednoho nebo více nechirurgických přístupů. Existuje spor o to, která z následujících tří kategorií léčby je ideální. Někteří obhajují artrocentézu, která zahrnuje umístění dvou malých jehel do kloubu, aby se umožnilo zavlažování a instilace protizánětlivých léků. Jedná se o minimálně invazivní zákrok prováděný v lokální anestezii samostatně nebo s intravenózní sedací. Jiní obhajují artroskopii, která zahrnuje umístění artroskopu (tenká trubice o průměru asi 2 mm s optickými prvky umožňujícími vidět vnitřek kloubu) k vizualizaci vnitřku kloubu. Kromě toho lze kloub irigovat, odstranit pruhy jizev, natáhnout vazy a nakapat léky. To se provádí v celkové anestezii. V závislosti na studii byla úspěšnost artrocentézy i artroskopie uváděna asi 80–90 %. Stále existují jiní, kteří doporučují artroplastiku, což je chirurgický zákrok na otevřeném kloubu, který umožňuje chirurgovi vstoupit do kloubu a přímo opravit nebo odstranit poškozenou ploténku chrupavky v kloubu. To se provádí v celkové anestezii. Byla hlášena podobná úspěšnost 80-94 %. Je zřejmé, že někteří pacienti vyžadují pouze artrocentézu, jiní artroskopii a další artroplastiku. V současné době nemáme žádný reálný mechanismus, jak předpovědět, kteří pacienti budou mít z kterého postupu největší prospěch.

Tato studie umožní pečlivě sledovat pacienty podstupující každý výkon s nadějí, že dokážeme určit objektivní faktory, které nám umožní stratifikovat pacienty do jedné ze tří chirurgických možností: artrocentéza, artroskopie nebo artroplastika. Náš současný přístup je empirický a typicky pokračuje od artrocentézy přes artroskopii až po artroplastiku. Všem pacientům v této studii bude nabídnuta možnost provedení artrocentézy. Předpokládá se, že menšina dosáhne dlouhodobého přínosu, pokud jde o bolest a funkci. Doufáme, že budeme schopni identifikovat ty faktory, které budou předpovídat, kteří pacienti budou mít prospěch, takže budoucí pacienti vybraní k artrocentéze budou mít mnohem vyšší úspěšnost. Pacientům, u kterých se artrocentéza nezlepší nebo kteří tento postup zpočátku odmítají, bude nabídnuta možnost podstoupit artroskopii. Očekává se, že většina pacientů dosáhne dlouhodobého prospěchu z hlediska bolesti a funkce. Opět doufáme, že dokážeme identifikovat ty faktory, které předpovídají, kteří pacienti budou mít prospěch, takže budoucí pacienti vybraní k artroskopii budou mít ještě vyšší úspěšnost. Pacientům, u kterých se artroskopie nezlepší nebo kteří zpočátku odmítají artrocentézu i artroskopii, bude nabídnuta možnost podstoupit artroplastiku za předpokladu, že existují klinické a rentgenové důkazy na podporu přítomnosti buď nemocné nebo posunuté chrupavkové ploténky.

Naše schopnost adekvátně léčit pacienty s dysfunkcí temporomandibulárního kloubu se výrazně zlepší, pokud dokážeme pacienty lépe stratifikovat a řídit se chirurgickým algoritmem založeným na důkazech, který poskytuje největší příležitost k úspěchu a zároveň snižuje potenciální komplikace. Každý z těchto chirurgických postupů je standardem péče v celých USA, ale bohužel výběr, který postup provést, je často empirický a řídí se spíše školením a chirurgickými zkušenostmi.