Účinnost transabdominis rovinného bloku pro bolest po císařském řezu

Půjde o randomizovanou, dvojitě zaslepenou prospektivní studii. Pacienti skupiny A budou randomizováni tak, aby dostali blok TAP s lokálním anestetikem vpravo, simulovaný blok vlevo. Skupina B bude náhodně vybrána tak, aby obdržela opak. Populace studie bude omezena na zdravé rodičky podstupující elektivní císařský řez se spinální anestezií (SAB) nebo kombinovanou spinálně-epidurální anestezií (CSE) umístěné na operačním sále v době operace.

Nábor pacientů:

Před zařazením do studie bude získán informovaný souhlas. Souhlas získá zkoušející studie zaslepený vůči skupině, do které bude pacient randomizován. Po předanestetické konzultaci a dohodě pacienta o SAB nebo CSE pro porod císařským řezem doporučí pacientce účast ve studii. Předoperační pokyn stupnice VAS poskytne zkoušející. Proběhnou rutinní předoperační přípravy podle současných protokolů.

Intraoperační anestetický režim:

Anestetické techniky budou podle současných protokolů. Jedna intravenózní infuze bude použita jak pro intraoperační infuzi intravenózních tekutin během anestetické udržovací infuze, tak pro odběr krve na hladiny ropivikainu po umístění TAP bloku.

SAB a CSE využívající 12 mg hyperbarického bupivakainu a 0,15 mg intratekálního morfinu se použijí jako spinální anestetikum pro všechny pacienty ve studii. Intraoperační vedení anestezie bude ponecháno na uvážení anesteziologa pečujícího o rodičku.

Blokovací protokol TAP:

Na konci chirurgického zákroku, pokud neexistují žádná nová vylučovací kritéria, bude subjekt randomizován tak, aby dostal bilaterální TAP bloky s použitím 30 ml obsahujících 300 mg ropivicainu (1 %) s přídavkem 1:300 000 adrenalinu na jedné straně (skupina A napravo) a falešné umístění jehly na druhou (skupina B vpravo). Během postupu bude subjekt studie zaslepený vůči skupinovému přiřazení pomocí chirurgických roušek. Zkoušející, který zaznamenává hodnocení pacienta, nebude přítomen při umístění bloku. Neoslepený poskytovatel anestezie odebere a otevře 1 z 22 neprůhledných obálek obsahujících kartičku identifikující skupinu, do které byl pacient přiřazen počítačově generovanou randomizací. Poskytovatel poté připraví injekční stříkačky, přičemž stříkačku s ropivikainem označí PRAVÝM nebo LEVÝM podle náhodnosti. Obálka bude poté zapečetěna a umístěna do pacientova studijního balíčku. Blokádu provede nezaslepený vyšetřovatel vyškolený v blokové technice pomocí ultrazvukového navádění.

Blokáda TAP se provede způsobem popsaným v Carney et. al (5). v oblasti Petitova trojúhelníku umístěného v horní části kyčelního hřebene pomocí 22g regionální blokové jehly s využitím techniky 2 pop(2) a polohy hrotu jehly ověřené ultrazvukovým zobrazením. Zkoušející potvrdí umístění injektátu ve fasciální rovině úvodní injekcí malého množství lokálního anestetika s následnou injekcí zbytku dávky s ultrazvukovým ověřením depozice anestetika mezi vnitřní šikmý a transversus abdominis. Ultrazvukový snímek bude vytištěn a součástí studijních dat. Druhá strana dostane falešné umístění jehly bez injekce léků. Protože se tato blokáda provádí před regresí spinální anestezie, nezpůsobuje subjektu žádnou bolest.

Péče po bloku:

Po umístění bloku dostanou všechny rodičky standardní pooperační analgetický režim, který představuje naši rutinní praxi:

• Toradol 15 mg IV po dokončení operace.
• Percocet 5/325 mg q 4 hodiny PRN (bolest)
• Motrin 600 mg q 6 hodin PRN (bolest)

Bude zaznamenán čas do první žádosti o analgetiku a podání. Celková množství podaných doplňkových analgetik budou zaznamenávána po dobu prvních 48 hodin.

Po umístění bloku bude ze zavedeného žilního katétru odebírána žilní krev ve stanovených intervalech popsaných níže, aby se vyhodnotily hladiny ropivikainu.