Regadenosonový průtok krve u diabetu 1. typu (RABIT1D) (RABIT1D)

Kohorta CACTI je sledována pro progresi kalcifikace koronární arterie (CAC) pro rozvoj klinického KVO a účastníci byli charakterizováni během základního vyšetření (4/00-3/02) a dvou následných opakovaných vyšetření po 3 a 6 letech později. Navrhujeme posoudit podskupinu této populace za účelem stanovení vazodilatační rezervy, protože souvisí s časnou koronární aterosklerózou u T1D. Studie CACTI se snažila určit vztah mezi rizikovými faktory ICHS a kalcifikací koronárních tepen u subjektů T1D ve srovnání s kontrolní kohortou odpovídající věku a pohlaví. Studie identifikovala CAC jako vysoce rizikový marker CAD a byla rozsáhlejší u diabetických pacientů.

Pacienti T1D mají více CAC než nediabetické kontroly, ale také se zdá, že mají více narušenou koronární vazororeaktivní funkci. U diabetických subjektů byla hlášena zhoršená odpověď na testování acetylcholinu a vazodilataci adenosinu. Vztah mezi koronární mikrovaskulární dysfunkcí a diabetickou kardiomyopatií je podpořen pozorováním podobných mikrovaskulárních abnormalit. Endoteliální dysfunkce nejen předchází a predikuje klinické makrovaskulární onemocnění, ale je také nezávislým prognostickým markerem nepříznivých dlouhodobých kardiovaskulárních výsledků. Byl také zaznamenán signifikantně vyšší CAC u T1D než u subjektů bez DM. V kohortě CACTI je také zaznamenán větší nárůst.

Rezerva průtoku myokardu pomocí MRI: Distribuce perfuze myokardu a rezerva průtoku krve myokardem mohou být současně vyhodnoceny pomocí MRI prvního průchodu Gd kontrastní injekcí. Rychlé MR zobrazení (MRI) během injekce Gd sloučenin při prvním průchodu se používá k hodnocení perfuze myokardu s prostorovým rozlišením 2-3 mm a k detekci jakýchkoli regionálních poruch průtoku krve myokardem (MBF), které mohou vést k ischemii. Myocardial perfusion Reserve (MPR) je užitečný koncept pro kvantifikaci vazodilatační odpovědi. Perfuzní rezervu lze odhadnout z poměru MBFs během vazodilatace a na začátku, podobně jako u značených mikrokuliček. Hodnocení průtoku krve myokardem a průtokové rezervy pomocí srdeční MR je robustní technika. Existuje vztah mezi CAC a hyperemickou rezervou průtoku, i když může být více či méně silný v závislosti na použité metodologii. CAC je však stále markerem aterosklerotického procesu a tento proces se zdá být agresivnější u T1D. Vyšetření MBF rezervy jako markeru časné nebo agresivnější vaskulopatie je důležité zejména u onemocnění s významnou morbiditou a mortalitou na kardiovaskulární příhody.

Regadenoson Vazodilatace: Regadenoson je selektivní agonista A2A adenosinového receptoru FDA uvolňovaný jako farmakologický vazodilatátor při jaderném stresovém zobrazování myokardiální perfuze (MPI). Má vyšší afinitu k receptorům A2A než adenosin a je účinnějším koronárním vazodilatátorem. Infuze adenosinu je zlatým standardem pro invazivní i neinvazivní hodnocení rezervy průtoku krve myokardem, přesto je regadenoson s potenciálně větší koronární arteriální vazodilatací a jednoduchou bolusovou injekcí ideálním prostředkem ke studiu rozdílů v CFR mezi různými chorobnými stavy. O užitečnosti regadenosonu při invazivním hodnocení CFR jsou publikovány omezené údaje a nejsou publikovány žádné údaje týkající se užitečnosti tohoto činidla při hodnocení hyperemické odpovědi průtoku krve myokardem s ohledem na srdeční MRI.

Návrh a metody výzkumu POPULACE Studie diabetu CACTI: Navrhujeme rekrutovat subjekty z kohorty CACTI do této dílčí studie se zaměřením na jednotlivce, kteří dokončili 6leté sledování.

Zobrazovací studie Non-DM CAC>100 T1D CAC< 100 T1D CAC> 100 MPI 5 10 10 CMR 5 10 10 InvCBF 5 5-10 5-10 Subjekt bude přijat k dokončení všech tří částí protokolu myokardiálního perfuzního zobrazování (MPI) ; srdeční MR hodnocení rezervy průtoku krve myokardem (MBF); a pouze u jedinců s významnými symptomy nebo klinickými indikacemi, kteří postupují k invazivnímu hodnocení rezervy CBF v „katetrizační laboratoři“ (invazivní CBF) Cíl 1. Určit vztah mezi indexem perfuze myokardu, regionálním CBF a invazivně měřenou rezervou koronární perfuze Prvním přístupem bude posoudit rozdíly v perfuzi myokardu mezi jedinci T1D a non-DM, kteří používají vazodilatační stres s regadenosonem. Pro každého jedince bude vypočítán dříve popsaný index myokardu. Relativní perfuzní index bude přímo porovnán s invazivně získanou rezervou CBF v každé hodnocené cévní oblasti.

Protokoly stresové perfuze myokardu. Subjekty podstoupí regadenosonový stresový MPI se 400 mcg podanými jako 10 sekundový bolus s následnou injekcí 30 mCi Tc-99m-sestamibi. Gated SPECT perfuzní zobrazení se pak provede do 30 minut. Zbytková studie se provádí v samostatný den s podobnou dávkou sestamibi podanou.

Akviziční protokol. Všechny studie SPECT se provádějí s kolimátory s paralelními otvory a protokolem hradlových akvizic (okno 10 % RR) získaným do 16 časových zásobníků. Zpracování dat Gated datové soubory jsou hodnoceny na střední počty, korigované na dávku, pokles a dobu zobrazení, jsou měřeny v každém segmentu pomocí 4D-MSPECT (INVIA, Ann Arbor, Michigan). MPI je definován jako korigovaný počet stresu dělený korigovaným odpočinkovým počtem.

Statistická analýza: Na základě našich předchozích zkušeností bude mít přibližně třetina subjektů T1D MP index nižší než 1,5, aby bylo možné přímo porovnávat s invazivní naměřenou rezervou průtoku. To může být považováno za binární proměnnou nebo jako spojitou proměnnou kombinací všech subjektů T1D ve srovnání s kontrolními subjekty bez DM. Data budou analyzována pomocí nepárového t-testu, lineární a logistické regrese. Spojité proměnné jsou vyjádřeny jako průměr ± standardní odchylka (SD) a jsou porovnávány napříč skupinami pomocí nepárových t-testů. Všechny statistické analýzy budou provedeny pomocí oboustranných testů s p < 0,05 považovanými za statisticky významné.

Cíl 2. Změřit koronární průtok krve pomocí Regadenoson zátěžové CMR ke stanovení rezervy MBF u subjektů s DM 1. typu ve srovnání s nediabetickými kontrolami. Pomocí metody dvoukompartmentového modelu s analýzou funkce K trans určíme rezervu průtoku krve myokardem pomocí srdeční MR. Tento přístup bude používat regadenosonový bolus jako vazodilatátor pro hyperemickou odpověď koronárního arteriálního řečiště. Posoudíme vztah rezervy MBF nebo chybějící rezervy k chorobnému stavu, tj. T1D, k pacientům bez DM. Kromě toho budeme regionálně porovnávat rezervu MBF s indexem MP získaným z radionuklidových technik podle koronárních vaskulárních oblastí. Podobně hodnoty CAC získané v 6leté následné studii CACTI budou přímo porovnány s měřením průtoku krve v koronárních vaskulárních distribucích.

Protokol CMR: V MR skeneru pro funkční a perfuzní zobrazování (Symphony 1,5 T, Siemens Medical) bude provedena IV injekce do předlokální žíly a připojená k elektrickému injektoru. Všechny snímky jsou pořizovány pomocí 4kanálové povrchové cívky s fázovaným polem. Zobrazování průtoku krve se provádí ve třech simultánních řezech s krátkou osou (bazální, střední a apikální) získaných během počáteční bolusové injekce gadolinia (0,04 mmol/kg rychlostí 5 ml/s) s následným propláchnutím 10 ml fyziologického roztoku. pomocí výkonového injektoru. ProHance se používá kvůli své nižší viskozitě jako kontrastní látka. Řezy s krátkou osou jsou získávány pomocí zobrazovací sekvence SSFP s TR/TE/flip 185 ms/1,2 ms/50 stupně dynamicky získané a vložené do matice 330x380). Snímky jsou získávány pomocí zorného pole v rozsahu od 280 do 400 mm. První perfuzní sken bude proveden v klidu, následovaný druhým skenem během maximální vazodilatace asi o 15 minut později. Hyperémie bude zahájena podáním 400 mcg bolusové injekce regadenosonu a akvizice bude zahájena 1 minutu po podání regadenosonu. Subjekty budou monitorovány pomocí monitorování krevního tlaku kompatibilního s MRI a monitorování jednosvodového EKG.

Analýza dat Kvantitativní analýza dat průtoku krve MR bude provedena na pracovní stanici Leonardo s použitím softwaru pro analýzu perfuze Argus. Obrázky byly registrovány ručně úpravou horizontální a vertikální registrace každého snímku. Bude analyzována krevní zásoba levé a pravé komory a šest oblastí myokardu, aby se extrahoval lineární sklon během počátečního zvýšení signálu, stejně jako počáteční a maximální intenzita signálu. Pro extrakci signálů strmosti, základny a špičky byla čára manuálně přizpůsobena signálu vzestupné rychlosti (typicky 4-6 časových bodů) a poloha základny a špičky dat vzestupné vrstvy byla ručně identifikována. Normalizovaná strmost (SlopeN) byla vypočtena dělením strmostí krevního poolu levé komory a čistý zisk signálu (SG) byl určen odečtením počáteční hodnoty od maximální intenzity signálu. Index rezervy průtoku myokardu byl vypočítán pro každou oblast myokardu jako poměr normalizovaného sklonu hyperemické časové intenzity k normalizovanému sklonu základní linie čas-intenzita.

Statistická analýza: Na základě předchozích zkušeností v literatuře bude mít přibližně třetina subjektů T1D MP index nižší než 1,5 pro přímé srovnání s invazivní naměřenou rezervou průtoku. Data budou analyzována pomocí nepárového t-testu, lineární a logistické regrese.

Cíl 3. Určit vztah mezi rezervou CBF ve vaskulárních distribucích a stupněm kalcifikace koronárních tepen.

Kalcifikace koronárních tepen. Všichni vracející se pacienti již dříve podstoupili vyšetření EBT. Tato data, jak je popsáno výše, budou použita k porovnání s novým MPI, CMR rezervou průtoku krve myokardem a invazivně měřeným CFR. Regionální změna bude určena v rámci standardních koronárních vaskulárních distribucí.

Protokol dílčí studie průtokové rezervy: Budou studováni vysoce rizikoví diabetici s CAC> 100 (n=10) a stratifikovaný náhodný vzorek vysoce rizikových nediabetiků (n=10). Zahrnutí subjektů s abnormální perfuzní rezervou je důležité, protože tato hodnota identifikovala subjekty s vysokým rizikem v první fázi studie, a proto se používá k výběru jedinců s vysokým rizikem srdečních příhod, kteří by klinicky podstoupili invazivní vyšetření koronární anatomie. Perfuzní zobrazování pak bude testem, který rozdělí subjekty do dalšího vyššího rizika než CAC > 100. Vybraní pacienti identifikovaní jako součást specifického cíle 2 podstoupí klinicky indikovanou srdeční katetrizaci a základní studii CFR. Koronární angiografie je klinicky uznávaným standardem pro hodnocení a diagnostiku onemocnění koronárních tepen.

Následně bude vyhodnocena vazodilatační rezerva koronární arterie za použití regadenosonové intravenózní provokační techniky měřené jako koronární průtoková rezerva a frakční průtoková rezerva pomocí Dopplerova průtokového vodiče.

Metody pro průtokovou rezervu: Selektivní koronarografie se provádí standardní technikou s 5F diagnostickými katetry v LCA a RCA. Bude vyšetřena tepna nebo zájem určený abnormální oblastí perfuze myokardu pomocí SPECT nebo MR zobrazení. Zájmová tepna bude kanylována vodícím katetrem 6F nebo 7F. Tlak 0,014 palce x 300 cm a vodicí drát s dopplerovským zakončením (CombMap XT, Volcano Corp) budou zavedeny do distálního lůžka zájmové cévy. Po optimalizaci tlaku a dopplerovského signálu budou získána měření rychlosti a tlaku v klidu a po navození maximální hyperémie intravenózním bolusem regadenosonu. Rezerva koronárního průtoku (CFR) bude měřena v cílové cévě, která je středem zájmu, po 1-2 minutách po IV bolusu. Absolutní CFVR se vypočte jako poměr hyperemické k základní průměrné maximální rychlosti průtoku a relativní CFVR jako poměr absolutní CFVR v cílové cévě k absolutní CFVR v referenční tepně. Hodnoty FFR a CFR budou kategorizovány podle publikovaných hraničních hodnot 0,75 a 2,0.