Předoperační intravitreální ranibizumab pro perzistující diabetické sklivcové krvácení:

Oko je navrženo jako fotoaparát, s objektivem vpředu a filmem vzadu. Použijeme-li tuto analogii, sítnice je film ve fotoaparátu a sklivec je prostor mezi čočkou a sítnicí. Světlo zaostřené z čočky dopadá na sítnici a vytváří obraz vnějšího světa, který se pak přenáší do mozku.

Uvnitř sítnice jsou malé krevní cévy, které ji zásobují výživou. Někdy u očních onemocnění, jako je diabetes, mohou tyto krevní cévy růst abnormálně nové větve (stimulované růstovými faktory, jako je VEGF), které opouštějí sítnici a prorůstají do sklivce. Protože jsou tyto nové cévy velmi křehké, mají tendenci se poškozovat a krvácet. Když krvácejí do sklivce, vytváří se velké množství krve (krvácení), které brání soustředěnému světlu z čočky dosáhnout sítnice. To pro pacienta dramaticky snižuje vidění v tomto oku a brání lékařům ve vyšetření oka a další léčbě příčiny krvácení. To často znamená, že je nutná operace oka, aby se odstranila krev ze sklivce, aby pacient mohl vidět a aby se umožnila další léčba, aby se zabránilo zhoršení oční choroby.

Diabetická retinopatie je název pro poškození sítnice způsobené cukrovkou u pacientů s tímto onemocněním. Je hlavní příčinou ztráty zraku u této skupiny pacientů, kteří jsou většinou v produktivním věku. Pacienti s diabetem vyžadují pravidelná oční vyšetření, aby se sledovaly známky těchto abnormálních nových cév, které mohou krvácet do sklivce. U nejzávažnější formy diabetické oční choroby (proliferativní diabetická retinopatie) se laserová terapie používá k léčbě zadní části oka, aby se zabránilo další progresi těchto nových proliferujících krevních cév. Pokud však krevní céva vykrvácí do sklivce, brání to vyšetření sítnice a možnosti poskytnout pacientovi další preventivní léčbu. Často může trvat mnoho měsíců, než se tato krvácení zklidní, přičemž během této doby je pacient ponechán bez jakéhokoli užitečného vidění v tomto oku a základní onemocnění se nadále zhoršuje. Právě v těchto obtížných situacích je nutná operace oka (vitrektomie) k odstranění krve.

Malé, nekontrolované studie s intravitreálním (injekce do sklivcového prostoru oka) bevacizumabem (Avastin) naznačují, že tato látka zvyšuje clearance diabetického sklivcového krvácení(1,2,3). Bevacizumab je monoklonální protilátka licencovaná pro léčbu metastatického karcinomu. Působí tak, že inhibuje vaskulární endoteliální růstový faktor (VEGF), chemický mediátor, který podporuje růst nových krevních cév v nádorech. Používá se off-label (bez licence) k léčbě neovaskulární věkem podmíněné makulární degenerace (nAMD – běžné oční onemocnění se ztrátou zraku) a dalších stavů charakterizovaných nitroočním růstem nových krevních cév (neovaskularizace).

Ranibizumab (Lucentis) je další monoklonální protilátka proti VEGF: byl přímo odštěpen z bevacizumabu za vzniku molekuly s nižší molekulovou hmotností, která je vhodnější pro použití uvnitř oka. Zatímco bevacizumab byl k léčbě nAMD používán off-label, ranibizumab byl předmětem velkých kontrolovaných klinických studií fáze III (4,5) s důkladnou analýzou bezpečnosti a je licencován pro léčbu nAMD v Evropě, USA a většině zemí. Bevacizumab ani ranibizumab nejsou licencovány pro léčbu diabetické retinopatie.

Pokud má ranibizumab podobný účinek jako pilotní studie bevacizumabu u diabetického sklivcového krvácení,(1,2,3), pak má potenciál urychlit zrakovou rekonvalescenci a snížit pravděpodobnost, že pacienti budou vyžadovat operaci, s doprovodnými náklady, nepohodlím pro pacienty a operační rizika. Bevacizumab je sice levnější alternativou ranibizumabu, ale zatím nemá tak rozsáhlé údaje o bezpečnosti. Dále musí být bevacizumab připraven ošetřujícím lékařem nebo intermediálními lékárnami v dávce vhodné pro nitrooční použití, zatímco ranibizumab je poskytován výrobcem v předem zabalené sterilní injekční stříkačce obsahující dávku určenou pro intraokulární aplikaci. Relativní nepoměr v nákladech se pravděpodobně v nadcházejících letech sníží a jedna intravitreální injekce představuje velmi malou část celkových nákladů na léčbu proliferativní diabetické retinopatie, která spotřebovává značné zdroje zdravotní péče, zejména pokud je nutná operace oka.

Do této studie budou zařazeni pacienti, kteří se již rozhodli podstoupit operaci oka (pars plana vitrektomie) k odstranění přetrvávajícího diabetického krvácení do sklivce. Pacientům v léčebné větvi bude podána intravitreální injekce ranibizumabu ve stejné dávce jako u nAMD. Předpokládá se, že to podpoří clearance krvácení do sklivce a že to zase může znamenat, že někteří pacienti nebudou muset přistoupit k vitrektomii.