Präoperatives intravitreales Ranibizumab bei persistierender diabetischer Glaskörperblutung:

Das Auge ist wie eine Kamera aufgebaut, mit einer Linse vorne und einem Film hinten. In dieser Analogie ist die Netzhaut der Film in der Kamera und der Glaskörper der Raum zwischen der Linse und der Netzhaut. Das von der Linse gebündelte Licht fällt auf die Netzhaut und erzeugt ein Bild der Außenwelt, das dann an das Gehirn übertragen wird.

In der Netzhaut befinden sich kleine Blutgefäße, die sie mit Nährstoffen versorgen. Bei Augenkrankheiten wie Diabetes können diese Blutgefäße manchmal abnormale neue Äste bilden (durch Wachstumsfaktoren wie VEGF stimuliert), die die Netzhaut verlassen und in den Glaskörperraum hineinwachsen. Da diese neuen Gefäße sehr zerbrechlich sind, neigen sie dazu, beschädigt zu werden und zu bluten. Wenn sie in den Glaskörperraum bluten, kommt es zu einer großen Blutansammlung (Blutung), die verhindert, dass das gebündelte Licht von der Linse die Netzhaut erreicht. Dadurch wird das Sehvermögen des Patienten in diesem Auge drastisch eingeschränkt und Ärzte werden davon abgehalten, das Auge zu untersuchen und die Ursache der Blutung weiter zu behandeln. Dies bedeutet oft, dass eine Augenoperation erforderlich ist, um das Blut aus dem Glaskörperraum zu entfernen, dem Patienten das Sehen zu ermöglichen und eine weitere Behandlung zu ermöglichen, um eine Verschlimmerung der Augenerkrankung zu verhindern.

Unter diabetischer Retinopathie versteht man die durch Diabetes verursachte Schädigung der Netzhaut bei Patienten mit dieser Erkrankung. Es ist die häufigste Ursache für Sehverlust bei dieser Gruppe von Patienten, die sich überwiegend im erwerbsfähigen Alter befinden. Patienten mit Diabetes benötigen regelmäßige Augenuntersuchungen, um auf Anzeichen dieser abnormalen neuen Gefäße zu achten, die in den Glaskörper bluten können. Bei der schwersten Form der diabetischen Augenerkrankung (proliferative diabetische Retinopathie) wird eine Lasertherapie zur Behandlung des hinteren Augenbereichs eingesetzt, um ein weiteres Fortschreiten dieser neuen proliferierenden Blutgefäße zu verhindern. Wenn jedoch ein Blutgefäß in den Glaskörperraum eingeblutet ist, verhindert dies eine Untersuchung der Netzhaut und eine weitere vorbeugende Behandlung des Patienten. Es kann oft viele Monate dauern, bis diese Blutungen verschwinden. In dieser Zeit hat der Patient kein brauchbares Sehvermögen auf diesem Auge und die Grunderkrankung verschlimmert sich weiter. In diesen schwierigen Situationen ist eine Augenoperation (Vitrektomie) erforderlich, um das Blut zu entfernen.

Kleine, unkontrollierte Studien mit intravitrealem (Injektion in den Glaskörperraum des Auges) Bevacizumab (Avastin) legen nahe, dass dieses Mittel die Beseitigung diabetischer Glaskörperblutungen verbessert (1,2,3). Bevacizumab ist ein monoklonaler Antikörper, der zur Behandlung von metastasiertem Krebs zugelassen ist. Es wirkt, indem es den vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor (VEGF) hemmt, einen chemischen Mediator, der das Wachstum neuer Blutgefäße in Tumoren fördert. Es wurde off-label (ohne Lizenz) zur Behandlung der neovaskulären altersbedingten Makuladegeneration (nAMD – eine häufige Augenerkrankung mit Sehverlust) und anderen Erkrankungen, die durch intraokulares Wachstum neuer Blutgefäße (Neovaskularisation) gekennzeichnet sind, eingesetzt.

Ranibizumab (Lucentis) ist ein weiterer monoklonaler Antikörper gegen VEGF: Er wurde direkt von Bevacizumab abgespalten, um ein Molekül mit niedrigerem Molekulargewicht zu erzeugen, das besser für die Verwendung im Auge geeignet ist. Während Bevacizumab off-label zur Behandlung von nAMD eingesetzt wird, war Ranibizumab Gegenstand großer kontrollierter klinischer Studien der Phase III (4,5) mit robuster Sicherheitsanalyse und ist in Europa, den USA und den meisten anderen Ländern für die Behandlung von nAMD zugelassen Länder. Weder Bevacizumab noch Ranibizumab sind zur Behandlung der diabetischen Retinopathie zugelassen.

Wenn Ranibizumab eine ähnliche Wirkung hat wie Pilotstudien zu Bevacizumab bei diabetischer Glaskörperblutung (1,2,3), dann hat es das Potenzial, die Wiederherstellung des Sehvermögens zu beschleunigen und die Wahrscheinlichkeit zu verringern, dass Patienten einen chirurgischen Eingriff benötigen, was mit den damit verbundenen Kosten, Unannehmlichkeiten für den Patienten usw. verbunden ist operative Risiken. Obwohl Bevacizumab eine günstigere Alternative zu Ranibizumab ist, liegen noch keine so umfassenden Sicherheitsdaten vor. Darüber hinaus muss Bevacizumab vom behandelnden Arzt oder Zwischenapotheken in einer für die intraokulare Anwendung geeigneten Dosierung zubereitet werden, während Ranibizumab vom Hersteller in einer vorverpackten sterilen Spritze bereitgestellt wird, die die für die intraokulare Verabreichung vorgesehene Dosis enthält. Die relative Kostenungleichheit wird sich in den kommenden Jahren wahrscheinlich verringern, und eine einzelne intravitreale Injektion macht nur einen sehr geringen Anteil der gesamten Behandlungskosten für proliferative diabetische Retinopathie aus, die erhebliche Ressourcen im Gesundheitswesen verschlingt, insbesondere wenn eine Augenoperation erforderlich ist.

In diese Studie werden Patienten aufgenommen, die sich bereits für eine Augenoperation (Pars-plana-Vitrektomie) entschieden haben, um eine anhaltende diabetische Glaskörperblutung zu beseitigen. Diejenigen im Behandlungsarm erhalten eine intravitreale Injektion von Ranibizumab in der gleichen Dosis wie bei nAMD. Es wird vermutet, dass dies die Beseitigung der Glaskörperblutung fördert und dass dies wiederum dazu führen kann, dass bei einigen Patienten keine Vitrektomie durchgeführt werden muss.