Bezpečnost a účinnost alemtuzumabu při transplantaci střeva u dětí

Máme dojem, že během operace může alemtuzumab predisponovat k mírné koagulopatii. Proto jsme se rozhodli podávat steroidy a odepřít alemtuzumab na operačním sále všem příjemcům transplantace tenkého střeva.

1. Premedikace acetaminofenem 10 mg/kg perorálně + difenhydramin 1 mg/kg intravenózně + methylprednisolon 2 mg/kg intravenózně proběhne 30 minut před podáním alemtuzumabu.

2. Steroidy až do 10 mg/kg jako bolus budou podávány intravenózně na operačním sále před reperfuzí aloštěpu s následným snížením množství nízkých dávek steroidů po transplantaci.

   1. den po transplantaci: lze podat až 5 mg/kg 2. den po transplantaci: lze podat až 4 mg/kg 3. den po transplantaci: lze podat až 3 mg/kg 4. den po transplantaci : lze podat až 2 mg/kg 5. den po transplantaci: lze podat až 1 mg/kg

   Udržovací steroidy jsou poté snižovány přechodem na ekvivalentní množství perorálního prednisonu, jakmile dojde k ileu a je možný perorální příjem. Do konce prvního měsíce nedostávají všichni pacienti více než 2,5-5 mg/den prednisonu. Tato částka je překročena pouze v případě zamítnutí. Dlouhodobé užívání prednisonu může být zvoleno u pacientů retransplantovaných pro chronickou rejekci.

3. Jednorázová dávka alemtuzumabu 0,4-0,5 mg/kg bude podána intravenózně pomalu po operaci. Celková dávka nepřesáhne 30 mg.

Postupy:

1. Takrolimus bude zahájen perorální dávkou 0,01 mg na kg tělesné hmotnosti. Pokud nedojde k rejekci prokázané biopsií, bude takrolimus titrován na koncentrace v plné krvi:

   1. měsíc: 15-20 ng/ml 2.-3. měsíce: 10-15 ng/ml 4.-6. měsíc: 8-10 ng/ml 6.-12. měsíce: 5-10 ng/ml

2. Tento minimalizační protokol bude odložen o 3 měsíce, pokud dojde k akutní buněčné rejekci prokázané biopsií. V případě odmítnutí bude minimalizace takrolimu a steroidy přerušena a bude zahájena standardní imunosuprese. Například, pokud dojde k odmítnutí, takrolimus se zvýší na hladiny 1. měsíce 15-20 ng/ml a do režimu se přidají steroidy. Steroidy budou sníženy nebo odstraněny do 3 měsíců od odmítnutí a minimalizace takrolimu bude obnovena, jak je popsáno výše. Tyto hladiny takrolimu jsou našimi standardy péče v případě odmítnutí. Současné imunosupresivní protokoly v našem centru zahrnují králičí anti-human thymocyte globulin (rATG) s monoterapií takrolimem nebo takrolimus + steroid bez indukce.
3. Laboratorní testy podle klinického protokolu. Při provádění post-Tx monitorovacích laboratoří bude dodržován klinický standard péče sestávající z kompletního krevního obrazu s diferenciálním počtem, sérového sodíku, draslíku, chloridů, bikarbonátů, BUN, kreatininu a glukózy a jaterních funkčních testů zahrnujících celkový bilirubin, aspartát alanin transamináza (ALT), aspartát glutamin transamináza (AST) a glutamyl galaktosyl transamináza (GGT) a koncentrace TAC v plné krvi. Tyto laboratorní testy se provádějí nejméně jednou týdně v prvním a druhém měsíci, dvakrát měsíčně ve 3. měsíci a poté měsíčně až do šestého měsíce. Dalších 1 až 11 ml potřebných pro farmakodynamické a farmakogenomické studie je dále diskutováno v bodech 5 a v tabulce 1.
4. Sledovací střevní aloštěpové biopsie budou prováděny podle protokolu klinického dozoru – dvakrát týdně v prvním měsíci, týdně ve druhém měsíci, dvakrát týdně ve třetím měsíci a poté alespoň měsíčně do konce 6. měsíce a alespoň jednou ročně poté. Provádějí se kontrolní biopsie, protože neexistuje žádný krevní test, který by indikoval dysfunkci střevního aloštěpu.