Segurança e Eficácia do Alemtuzumabe no Transplante Intestinal Pediátrico

No intraoperatório, temos a impressão de que o alentuzumabe pode predispor a coagulopatia leve. Portanto, optamos por administrar esteróides e reter Alemtuzumab na sala de cirurgia para todos os receptores de transplante de intestino delgado.

1. A pré-medicação com paracetamol 10 mg/kg por via oral + difenidramina 1 mg/kg por via intravenosa + metilprednisolona 2 mg/kg por via intravenosa ocorrerá 30 minutos antes da administração de Alemtuzumabe.

2. Esteróides de até 10 mg/kg em bolus serão administrados por via intravenosa na sala de cirurgia antes da reperfusão do aloenxerto, seguido por quantidades decrescentes de esteróides de baixa dose pós-transplante.

   Dia 1 pós-transplante: até 5 mg/kg podem ser administrados Dia 2 pós-transplante: até 4 mg/kg podem ser administrados Dia 3 pós-transplante: até 3 mg/kg podem ser administrados Dia 4 pós-transplante : podem ser administrados até 2 mg/kg Dia 5 pós-transplante: podem ser administrados até 1 mg/kg

   Os esteróides de manutenção são reduzidos a partir de então, mudando para quantidades equivalentes de prednisona oral, assim que o íleo aparecer e a ingestão oral for possível. Ao final do primeiro mês, todos os pacientes não recebem mais do que 2,5-5 mg/dia de prednisona. Esse valor é excedido somente se ocorrer rejeição. O uso prolongado de prednisona pode ser eleito em pacientes retransplantados por rejeição crônica.

3. Uma dose única de Alemtuzumab 0,4-0,5 mg/kg será administrada por via intravenosa lentamente no pós-operatório. A dose total não excederá 30 mg.

Procedimentos:

1. O tacrolimus será iniciado com 0,01 mg por kg de peso corporal por via oral. Se a rejeição comprovada por biópsia não ocorrer, o tacrolimo será titulado para concentrações no sangue total:

   Mês 1: 15-20 ng/ml Meses 2-3: 10-15 ng/ml Mês 4-6: 8-10 ng/ml Meses 6-12: 5-10 ng/ml

2. Este protocolo de minimização será adiado por 3 meses se ocorrer rejeição celular aguda comprovada por biópsia. No caso de rejeição, a minimização do Tacrolimus e a economia de esteróides serão descontinuadas e a imunossupressão padrão será instituída. Por exemplo, se ocorrer rejeição, o Tacrolimus é aumentado para os níveis do mês 1 de 15-20 ng/ml e esteróides adicionados ao regime. Os esteroides serão reduzidos ou eliminados dentro de 3 meses após a rejeição, e a minimização do tacrolimus será retomada conforme descrito acima. Esses níveis de Tacrolimus são nossos padrões de cuidado em caso de rejeição. Os protocolos imunossupressores atuais em nosso centro incluem globulina anti-timócito humano de coelho (rATG) com monoterapia com Tacrolimus ou Tacrolimus + esteróide sem indução.
3. Exames laboratoriais conforme protocolo clínico. O padrão clínico de atendimento será seguido na realização de exames laboratoriais de monitoramento pós-Tx que consistem em hemograma completo com contagem diferencial, sódio sérico, potássio, cloreto, bicarbonato, BUN, creatinina e glicose e testes de função hepática consistindo em bilirrubina total, aspartato alanina transaminase (ALT), aspartato glutamina transaminase (AST) e glutamil galactosil transaminase (GGT) e concentrações sanguíneas totais de TAC. Esses testes laboratoriais são realizados pelo menos semanalmente no primeiro e segundo meses, duas vezes por mês no terceiro mês e mensalmente a partir daí até o sexto mês. O extra de 1 a 11 ml necessário para estudos farmacodinâmicos e farmacogenômicos é discutido mais adiante nos itens 5 e na Tabela 1.
4. Biópsias de aloenxerto intestinal de vigilância serão realizadas de acordo com o protocolo de vigilância clínica - duas vezes por semana no primeiro mês, semanalmente no segundo mês, duas vezes por semana no terceiro mês e pelo menos mensalmente até o final do 6º mês e pelo menos anualmente Depois disso. Biópsias de vigilância são feitas porque não existe exame de sangue para indicar disfunção intestinal do aloenxerto.