Bezpieczeństwo i skuteczność alemtuzumabu w transplantacji jelit u dzieci

Naszym zdaniem śródoperacyjnie alemtuzumab może predysponować do łagodnej koagulopatii. Dlatego zdecydowaliśmy się na podawanie sterydów i wstrzymanie podawania alemtuzumabu na sali operacyjnej wszystkim biorcom przeszczepu jelita cienkiego.

1. Premedykacja acetaminofenem 10 mg/kg doustnie + difenhydramina 1 mg/kg dożylnie + metyloprednizolon 2 mg/kg dożylnie nastąpi 30 minut przed podaniem alemtuzumabu.

2. Sterydy w dawce do 10 mg/kg w bolusie będą podawane dożylnie na sali operacyjnej przed reperfuzją alloprzeszczepu, a następnie zmniejszone dawki steroidów w małych dawkach po przeszczepie.

   Dzień 1 po przeszczepie: można podać do 5 mg/kg mc. Dzień 2 po przeszczepie: można podać do 4 mg/kg mc. Dzień 3 po przeszczepie: można podać do 3 mg/kg mc. Dzień 4 po przeszczepie : można podać do 2 mg/kg mc. Dzień 5 po przeszczepie: można podać do 1 mg/kg mc.

   Dawki steroidów podtrzymujących zmniejsza się następnie, przechodząc na równoważne dawki doustnego prednizonu, gdy tylko pojawi się niedrożność jelit i możliwe będzie przyjmowanie doustne. Do końca pierwszego miesiąca wszyscy pacjenci otrzymują nie więcej niż 2,5-5 mg/dobę prednizonu. Kwota ta zostaje przekroczona tylko w przypadku odrzucenia. Długotrwałe stosowanie prednizonu może być wybrane u pacjentów po ponownym przeszczepie z powodu przewlekłego odrzucania.

3. Pojedyncza dawka alemtuzumabu 0,4-0,5 mg/kg mc. zostanie podana powoli dożylnie po operacji. Całkowita dawka nie przekroczy 30 mg.

Procedury:

1. Takrolimus rozpocznie się od dawki 0,01 mg na kg masy ciała doustnie. Jeśli odrzucenie potwierdzone biopsją nie nastąpi, stężenie takrolimusu zostanie ustalone w pełnej krwi:

   Miesiąc 1: 15-20 ng/ml Miesiąc 2-3: 10-15 ng/ml Miesiąc 4-6: 8-10 ng/ml Miesiąc 6-12: 5-10 ng/ml

2. Ten protokół minimalizacji zostanie opóźniony o 3 miesiące, jeśli wystąpi ostre odrzucenie komórkowe potwierdzone biopsją. W przypadku odrzucenia, minimalizacja takrolimusu i oszczędzanie sterydów zostaną przerwane i wprowadzona zostanie standardowa immunosupresja. Na przykład, jeśli wystąpi odrzucenie, takrolimus zwiększa się do poziomu 15-20 ng/ml w pierwszym miesiącu, a do schematu dodaje się sterydy. Steroidy zostaną zmniejszone lub wyeliminowane w ciągu 3 miesięcy od odrzucenia, a minimalizacja takrolimusu zostanie wznowiona, jak opisano powyżej. Te poziomy takrolimusu to nasze standardy opieki w przypadku odrzucenia. Aktualne protokoły immunosupresyjne w naszym ośrodku obejmują króliczą globulinę przeciw ludzkim tymocytom (rATG) z monoterapią takrolimusem lub takrolimus + steroid bez indukcji.
3. Testy laboratoryjne zgodnie z protokołem klinicznym. Przestrzegany będzie standard opieki klinicznej podczas wykonywania badań laboratoryjnych monitorujących po Tx, obejmujących pełną morfologię krwi z rozmazem, sód, potas, chlorki, wodorowęglany w surowicy, BUN, kreatyninę i glukozę oraz testy czynnościowe wątroby obejmujące bilirubinę całkowitą, alaninę asparaginianową transaminazy (ALT), transaminazy glutaminy asparaginianowej (AST) i galaktozylotransaminazy glutamylowej (GGT) oraz stężenia TAC we krwi pełnej. Te testy laboratoryjne przeprowadza się co najmniej raz w tygodniu w pierwszym i drugim miesiącu, dwa razy w miesiącu w trzecim miesiącu, a następnie co miesiąc do szóstego miesiąca. Dodatkowe 1 do 11 ml potrzebne do badań farmakodynamicznych i farmakogenomicznych omówiono dalej w punktach 5 i w Tabeli 1.
4. Obserwacyjne biopsje alloprzeszczepu jelita będą wykonywane zgodnie z protokołem nadzoru klinicznego — dwa razy w tygodniu w pierwszym miesiącu, co tydzień w drugim miesiącu, co dwa tygodnie w trzecim miesiącu, a następnie co najmniej raz w miesiącu do końca szóstego miesiąca i co najmniej raz w roku odtąd. Biopsje kontrolne są wykonywane, ponieważ nie istnieje badanie krwi wskazujące na dysfunkcję alloprzeszczepu jelitowego.