Sicherheit und Wirksamkeit von Alemtuzumab bei pädiatrischer Darmtransplantation

Intraoperativ haben wir den Eindruck, dass Alemtuzumab zu einer leichten Koagulopathie führen kann. Aus diesem Grund haben wir uns entschieden, allen Empfängern einer Dünndarmtransplantation Steroide zu verabreichen und Alemtuzumab im Operationssaal zurückzuhalten.

1. Die Prämedikation mit Paracetamol 10 mg/kg oral + Diphenhydramin 1 mg/kg intravenös + Methylprednisolon 2 mg/kg intravenös erfolgt 30 Minuten vor der Verabreichung von Alemtuzumab.

2. Steroide bis zu 10 mg/kg als Bolus werden im Operationssaal vor der Reperfusion des Allotransplantats intravenös verabreicht, gefolgt von abnehmenden Mengen niedrig dosierter Steroide nach der Transplantation.

   Tag 1 nach der Transplantation: bis zu 5 mg/kg können verabreicht werden. Tag 2 nach der Transplantation: bis zu 4 mg/kg können verabreicht werden. Tag 3 nach der Transplantation: bis zu 3 mg/kg können verabreicht werden. Tag 4 nach der Transplantation : bis zu 2 mg/kg können verabreicht werden. Tag 5 nach der Transplantation: bis zu 1 mg/kg können verabreicht werden

   Die Erhaltungstherapie mit Steroiden wird danach durch Umstellung auf äquivalente Mengen an oralem Prednison reduziert, sobald ein Ileus auftritt und eine orale Einnahme möglich ist. Bis zum Ende des ersten Monats erhalten alle Patienten nicht mehr als 2,5–5 mg/Tag Prednison. Dieser Betrag wird nur im Falle einer Ablehnung überschritten. Bei Patienten, die wegen chronischer Abstoßung erneut transplantiert wurden, kann die langfristige Einnahme von Prednison gewählt werden.

3. Eine Einzeldosis Alemtuzumab 0,4–0,5 mg/kg wird postoperativ langsam intravenös verabreicht. Die Gesamtdosis wird 30 mg nicht überschreiten.

Verfahren:

1. Tacrolimus wird mit einer oralen Dosierung von 0,01 mg pro kg Körpergewicht begonnen. Tritt keine durch eine Biopsie nachgewiesene Abstoßung auf, wird Tacrolimus auf die folgenden Vollblutkonzentrationen titriert:

   Monat 1: 15–20 ng/ml Monate 2–3: 10–15 ng/ml Monat 4–6: 8–10 ng/ml Monate 6–12: 5–10 ng/ml

2. Dieses Minimierungsprotokoll wird um 3 Monate verzögert, wenn eine durch Biopsie nachgewiesene akute Zellabstoßung auftritt. Im Falle einer Abstoßung werden die Tacrolimus-Minimierung und die Steroideinsparung abgebrochen und eine Standard-Immunsuppression eingeleitet. Kommt es beispielsweise zu einer Abstoßung, wird Tacrolimus im ersten Monat auf einen Wert von 15–20 ng/ml erhöht und der Behandlung werden Steroide hinzugefügt. Die Steroide werden innerhalb von 3 Monaten nach der Abstoßung reduziert oder eliminiert und die Tacrolimus-Minimierung wird wie oben beschrieben wieder aufgenommen. Diese Tacrolimus-Werte sind unsere Standards für die Behandlung im Falle einer Abstoßung. Zu den aktuellen immunsuppressiven Protokollen in unserem Zentrum gehören Kaninchen-Anti-Human-Thymozyten-Globulin (rATG) mit Tacrolimus-Monotherapie oder Tacrolimus + Steroid ohne Induktion.
3. Labortests gemäß klinischem Protokoll. Bei der Durchführung von Post-Tx-Überwachungslaboren, bestehend aus einem vollständigen Blutbild mit Differenzialzählung, Serumnatrium, Kalium, Chlorid, Bikarbonat, BUN, Kreatinin und Glukose sowie Leberfunktionstests, bestehend aus Gesamtbilirubin und Aspartat Alanin, wird der klinische Pflegestandard befolgt Transaminase (ALT), Aspartatglutamintransaminase (AST) und Glutamylgalactosyltransaminase (GGT) sowie TAC-Vollblutkonzentrationen. Diese Labortests werden im ersten und zweiten Monat mindestens wöchentlich, im dritten Monat zweimal monatlich und danach bis zum sechsten Monat monatlich durchgeführt. Die zusätzlichen 1 bis 11 ml, die für pharmakodynamische und pharmakogenomische Studien benötigt werden, werden in Punkt 5 und in Tabelle 1 näher erläutert.
4. Überwachungs-Darm-Allotransplantatbiopsien werden gemäß dem klinischen Überwachungsprotokoll durchgeführt – zweimal wöchentlich im ersten Monat, wöchentlich im zweiten Monat, zweiwöchentlich im dritten Monat und danach mindestens monatlich bis zum Ende des 6. Monats und mindestens einmal jährlich danach. Überwachungsbiopsien werden durchgeführt, da kein Bluttest vorliegt, der auf eine Funktionsstörung des intestinalen Allotransplantats schließen lässt.