Veiligheid en werkzaamheid van Alemtuzumab bij pediatrische darmtransplantatie

Intraoperatief is onze indruk dat Alemtuzumab vatbaar kan zijn voor milde coagulopathie. Daarom hebben we ervoor gekozen om steroïden toe te dienen en Alemtuzumab achter te houden in de operatiekamer voor alle ontvangers van een dunnedarmtransplantatie.

1. Premedicatie met paracetamol 10 mg/kg oraal + difenhydramine 1 mg/kg intraveneus + methylprednisolon 2 mg/kg, intraveneus zal 30 minuten vóór toediening van Alemtuzumab plaatsvinden.

2. Steroïden tot 10 mg/kg als bolus worden intraveneus toegediend in de operatiekamer voorafgaand aan reperfusie van het transplantaat, gevolgd door afnemende hoeveelheden lage dosis steroïden na transplantatie.

   Dag 1 na transplantatie: tot 5 mg/kg kan worden gegeven Dag 2 na transplantatie: tot 4 mg/kg kan worden gegeven Dag 3 na transplantatie: tot 3 mg/kg kan worden gegeven Dag 4 na transplantatie : tot 2 mg/kg kan worden gegeven Dag 5 na transplantatie: tot 1 mg/kg kan worden gegeven

   Onderhoudssteroïden worden daarna afgebouwd door over te schakelen op equivalente hoeveelheden oraal prednison, zodra ileus ontstaat en orale inname mogelijk is. Aan het einde van de eerste maand krijgen alle patiënten niet meer dan 2,5-5 mg prednison per dag. Dit bedrag wordt alleen overschreden bij afwijzing. Langdurig gebruik van prednison kan worden gekozen bij patiënten die opnieuw zijn getransplanteerd voor chronische afstoting.

3. Een enkele dosis Alemtuzumab 0,4-0,5 mg/kg zal postoperatief langzaam intraveneus worden toegediend. De totale dosis zal niet hoger zijn dan 30 mg.

Procedures:

1. Tacrolimus zal worden gestart met 0,01 mg per kg lichaamsgewicht oraal. Als door biopsie bewezen afstoting niet optreedt, wordt Tacrolimus getitreerd tot volbloedconcentraties:

   Maand 1: 15-20 ng/ml Maand 2-3: 10-15 ng/ml Maand 4-6: 8-10 ng/ml Maand 6-12: 5-10 ng/ml

2. Dit minimalisatieprotocol wordt met 3 maanden uitgesteld als door een biopsie bewezen acute cellulaire afstoting optreedt. Bij afstoting worden de tacrolimusminimalisatie en steroïdensparing stopgezet en wordt standaard immunosuppressie ingesteld. Als er bijvoorbeeld afstoting optreedt, wordt Tacrolimus verhoogd tot maand 1-niveaus van 15-20 ng/ml en worden steroïden aan het regime toegevoegd. Steroïden worden binnen 3 maanden na afstoting verminderd of geëlimineerd en tacrolimusminimalisatie wordt hervat zoals hierboven beschreven. Deze niveaus van Tacrolimus zijn onze zorgstandaarden in geval van afwijzing. De huidige immunosuppressieve protocollen in ons centrum omvatten anti-humaan thymocytglobuline (rATG) van konijnen met tacrolimus als monotherapie of tacrolimus + steroïde zonder inductie.
3. Laboratoriumtesten volgens klinisch protocol. De klinische standaard van zorg zal worden gevolgd bij het uitvoeren van post-Tx-monitoringlaboratoria, bestaande uit volledig bloedbeeld met differentiële telling, serumnatrium, kalium, chloride, bicarbonaat, BUN, creatinine en glucose, en leverfunctietesten bestaande uit totaal bilirubine, aspartaat-alanine transaminase (ALT), aspartaatglutaminetransaminase (AST) en glutamylgalactosyltransaminase (GGT) en TAC-volbloedconcentraties. Deze laboratoriumtesten worden minimaal wekelijks uitgevoerd in de eerste en tweede maand, twee keer per maand in maand 3 en daarna maandelijks tot de zesde maand. De extra 1 tot 11 ml die nodig is voor farmacodynamische en farmacogenomische studies wordt verder besproken in punt 5 en in tabel 1.
4. Surveillance darmtransplantaatbiopten zullen worden uitgevoerd volgens klinisch surveillanceprotocol: tweemaal per week in de eerste maand, wekelijks in de tweede maand, tweewekelijks in de derde maand en daarna ten minste maandelijks tot het einde van de 6e maand, en ten minste jaarlijks daarna. Surveillancebiopten worden uitgevoerd omdat er geen bloedtest bestaat om intestinale transplantaatdisfunctie aan te geven.