Vliv koncentrace sevofluranu na nitrooční tlak u chirurgických dětí se zdravýma očima

Úvod Jedním z důležitých cílů v anesteziologické léčbě během oční chirurgie je poskytnout adekvátní kontrolu nitroočního tlaku (IOP). Zvýšení NOT může být katastrofální u pacientů s glaukomem nebo penetrujícím poraněním otevřeného oka. Přesné stanovení IOP je zvláště důležité u kojenců a dětí s jasným nebo suspektním glaukomem, které podstupují vyšetření v anestezii (EUA).

Probíhá diskuse o účinku anestetik na IOP. Anestetické režimy v tomto chirurgickém oboru běžně sestávají z krátkodobě působících anestetik, jako je propofol a sevofluran, obvykle kombinovaných s krátkodobě působícími analgetiky, jako je remifentanil [1–3].

Je známo, že propofol i sevofluran snižují IOP [4–7]. Předchozí studie porovnávaly tyto dva anestetické protokoly s cílem určit, který poskytuje lepší kontrolu NOT. Propofol produkoval signifikantně nižší hodnoty NOT ve srovnání se sevofluranem (obojí v kombinaci s remifentanilem) při operaci katarakty [8], zatímco v neoční chirurgii propofol a sevofluran způsobily srovnatelný pokles NOT [9].

Sevofluran, inhalační anestetikum, má rychlý nástup účinku, rychlejší dobu rekonvalescence a nižší výskyt hlášených nežádoucích účinků u dětských pacientů [10] a je vhodný i k inhalační indukci, protože nedráždí dýchací cesty [3].

Během pediatrické oční chirurgie je vdechovaná koncentrace sevofluranu normálně maximální při úvodu do anestezie (přibližně koncová koncentrace 7 %) a poté je snížena nebo vysazena, aby se po dokončení kožní uzávěr. Mezi těmito časovými body se inhalovaná koncentrace na konci výdechu postupně snižuje a může mít vliv na IOP, který by mohl ovlivnit průběh operace. Prospektivní randomizovaná klinická studie porovnávala účinky ketaminu a sevofluranu na NOT během osmi minut po úvodu do anestezie (ve 2minutových intervalech) u dětí s podezřením nebo diagnostikovaným glaukomem podstupujícím EUA [5]. Během těchto 8 minut IOP významně poklesl pouze ve skupině sevofluranem. Toto zjištění bylo v rozporu s tvrzeními, že měření bezprostředně po indukci jsou relativně neovlivňována anestetiky, a naznačovalo, že změny v koncentraci sevofluranu skutečně ovlivňují IOP. Za tímto účelem nejsou v literatuře žádné údaje, které by toto zjištění podpořily nebo vyvrátily.

Cíl studie Zhodnotit účinek různých koncentrací sevofluranu na konci výdechu na IOP u dětí se zdravým zrakem podstupujících extraokulární zákroky, tj. korekci strabismu a sondování slzných cest a výplachy.

Hypotéza studie Domníváme se, že variace v koncentracích sevofluranu na konci výdechu nemají žádný významný vliv na IOP zdravých očí.

Design studie Toto je prospektivní randomizovaná studie s 21 dětmi podstupujícími oční operaci. Informovaný souhlas bude nejprve získán od rodiče nebo zákonného zástupce. Po úvodu do anestezie a před zahájením operace bude nitrooční tlak měřen na obou očích při čtyřech různých koncentracích inhalovaného sevofluranu.

Intraoperační anestetická léčba Anestetickou léčbu bude provádět vyškolený dětský anesteziolog. Všichni pacienti budou premedikováni 0,5 mg/kg (až 15 mg) midazolamu P.O. 30 minut před operací. U midazolamu nebyla zaznamenána žádná významná změna NOT [11]. Navození anestezie bude provedeno sevofluranem 8% ve 100% kyslíkovém nosném plynu. Po navození anestezie bude vložena laryngeální maska ​​a koncové koncentrace sevofluranu budou upraveny podle protokolu studie a přidělené skupiny (viz „rozdělení a hodnocení pacientů“). Během měření NOT nebudou použita žádná jiná systémová anestetika. Měření NOT bude provedeno po úvodu do anestezie. Poté bude udržování anestezie prováděno buď spontánní ventilací při jedné až dvou minimálních alveolárních koncentracích sevofluranu (2 až 4 %) ve 100% kyslíku, nebo mechanickou ventilací, jak se běžně používá v dětské chirurgii. U všech subjektů bude použito standardizované intraoperační monitorování anesteziologem.

Peroperační chirurgická léčba U každého pacienta bude provedena rutinní korekce strabismu nebo sondování slzných kanálků a irigační procedury, jak je popsáno jinde [12].

Přidělování a hodnocení pacientů

Souhlasní pacienti budou náhodně (pomocí počítačem generovaného přiřazení náhodných čísel) rozděleni do jedné ze tří skupin (n=7 v každé skupině). V každé skupině bude měřen a zaznamenáván NOT při čtyřech různých předem stanovených koncových koncentracích sevofluranu: 7 %, 5 %, 2 %, 0,5 %. Pořadí koncentrací se bude mezi skupinami lišit, aby se eliminoval vliv doby expozice:

1. 7 %, 5 %, 2 %, 0,5 %
2. 7 %, 2 %, 5 %, 0,5 %
3. 7 %, 0,5 %, 5 %, 2 % IOP změří oftalmolog pomocí zařízení TonoPen XL a Schioz. Měření se provádějí z každého oka střídavě pro tři po sobě jdoucí odečty při každé z výše uvedených koncentrací. Není známo žádné riziko při čtení IOP. Současně bude anesteziolog prostřednictvím softwaru iMDsoft zaznamenávat systolický a diastolický krevní tlak (SBP, DBP) a srdeční frekvenci (HR), End Tidal CO2.

Kromě toho budeme shromažďovat demografické údaje (např. věk, pohlaví, hmotnost) pro každého pacienta. Bude prováděna rutinní pooperační kontrola.