Cévní vápenatění a ztuhlost indukovaná orální antikoagulací (VICTORIA)

Dlouhodobá léčba perorálními antikoagulancii (> 12 měsíců) je indikována především u fibrilace síní, chlopňových náhrad a stavů s vysokým rizikem recidivy nebo hluboké žilní trombózy. Po více než 60 let jsou antagonisté vitaminu K jedinými perorálními antikoagulačními léky, které jsou k dispozici k prevenci tvorby trombů. Použití antagonistů vitaminu K je spojeno s hlavním omezením dobře nastavené antikoagulace vedoucí k menšímu/velkému riziku život ohrožujícího krvácení. Vykazují také další vzácné vedlejší účinky včetně kožní erupce a nekrózy, jaterních poruch, alopecie. Méně známým nežádoucím účinkem je zvýšení kalcifikace měkkých tkání, včetně srdečních chlopní a periferního arteriálního systému. Tento nežádoucí účinek se vysvětluje inhibičním účinkem antagonistů vitaminu K na centrální (játra) a periferní (např. vaskulární) syntéza karboxylačního cyklu několika faktorů inhibujících kalcifikaci závislých na vitaminu K, jako je matricový gama-karboxyglutamátový protein, osteokalcin nebo Gas6 (1). Aktivní forma gama-karboxyglutamátového proteinu je nyní identifikována jako silný lokální tkáňový inhibitor vaskulární kalcifikace. Kalcifikující účinek poklesu gama-karboxyglutamátového proteinu nebo poměru karboxylovaných (tj. aktivní) /nekarboxylované (tj. neaktivní) formy proteinu gama-karboxyglutamátu byly popsány u různých získaných metabolických onemocnění, jako je chronická renální insuficience, stárnutí a genetického původu (např. Cutis Laxa, Keutelův syndrom,…) (2, 3), stejně jako u myších modelů s gama-karboxyglutamátovým proteinem -/- (4). Kromě toho je podávání warfarinu u potkanů ​​dobře známým farmakologickým modelem pro vyvolání vaskulární kalcifikace během 2-4 týdnů se zvýšením systolického a pulzního arteriálního krevního tlaku (5).

Cévní kalcifikace je nezávislým rizikovým faktorem kardiovaskulární morbi-mortality a je dobře prokázáno, že zvýšení koronárního vápníku, měřené skenovacím Agatstonovým skóre, je nezávisle spojeno s vyšším rizikem příhod (6, 7). Mediakalkóza dolních končetin (tj. Monckebergova choroba) je také rizikovým faktorem pro amputaci končetiny a kalcifikace (8) ateromatózního plátu představuje rizikový faktor pro nestabilitu a rupturu plátu (9). Patofyziologické mechanismy spojující proces dystrofické kalcifikace s morbi-mortalitou jsou stále nejasné. Ukládání vápníku v arteriální intimální vrstvě je obecně spojeno s aterosklerózou se zvýšeným rizikem ruptury plátu, zatímco ukládání vápníku ve střední vrstvě periferních tepen (tj. mediakalkóza) je spíše odpovědná za zvýšenou arteriální tuhost a rozvoj arteriální hypertenze (10). Nedávné údaje z laboratoře výzkumníků ukázaly heterogenitu místa hodnocenou skenováním v procesu kalcifikování v obecné populaci a také u geneticky podmíněného kalcifikačního onemocnění (tj. pseudoxantoma elasticum).

Dvě nedávno publikované studie poukázaly na souvislost mezi užíváním antagonistů vitaminu K a zvýšenými koronárními (11) a extrakoronárními (6) kalcifikacemi. Přestože závěry těchto studií zůstávají omezeny průřezovým a retrospektivním uspořádáním, malým počtem pacientů a velkým rozsahem expozice antagonistům vitaminu K (od 6 do 143 měsíců – průměr 46), zpochybnili potenciální škodlivý účinek na periferní vaskulatury hlavně pro dlouhodobé užívání antikoagulancií s antagonisty vitaminu K. Jedna prospektivní kontrolovaná studie u postmenopauzálních žen prokázala dlouhodobý příznivý účinek pouze doplňku obsahujícího vitaminy K1 a D na elastické vlastnosti karotidy (12). Proto v této studii výzkumníci navrhují určit strukturální (tj. kalcifikace) a funkční (tj. tuhost) dopad anti-Xa inhibitoru rivaroxabanu ve srovnání s antagonisty vitaminu K na arteriální strukturu v longitudinální, prospektivní srovnávací studii.