Význam NBI (Narrow Band Imaging) endoskopie v časné diagnostice rakoviny hrtanu a prekancerózních lézí

Laryngeální spinocelulární karcinom (SCC) je jedním z nejčastějších nádorů hlavy a krku. V mnoha případech je laryngeální SCC diagnostikován příliš pozdě na kurativní léčbu - důvodem jsou nespecifické příznaky a velmi často špatný sociální status pacientů, na druhou stranu také omezené diagnostické modality. Jeho včasná detekce a diagnóza je nezbytná pro maximalizaci rychlosti vyléčení a pro zachování hlasové funkce. Radiologické vyšetření s počítačovou tomografií (CT) a magnetickou rezonancí (MRI) poskytuje zásadní informace o rozsahu primárního nádoru a přítomnosti metastáz v krčních lymfatických uzlinách, ale nedokáže identifikovat povrchové slizniční abnormality. V současné době je laryngoskopie bílým světlem kombinovaná s biopsií standardním diagnostickým postupem při hodnocení karcinomu hrtanu a prekancerózních lézí. Laryngoskopie s bílým světlem však poskytuje nekvalitní snímky a má potíže s identifikací epiteliálních změn a přímou diferenciací benigních a maligních nádorů in vivo.

Nejlepším případem pro včasnou detekci SCC horního aerodigestivního traktu (UADT) by bylo stadium dlaždicové dysplazie nebo dokonce karcinomu in situ. Tyto časné léze je velmi obtížné detekovat i při vícenásobných průchodech endoskopem, pokud mají průměr ≤ 1 cm. V gastroenterologii se stále častěji používají endoskopie s velkým zvětšením k detekci patologických slizničních lézí, ale v otorinolaryngologii je použití těchto přístrojů zatím omezené. V posledních letech jsou však epiteliální léze častěji detekovány biologickými endoskopickými metodami. Dobře zavedenou technikou, která se již používá pro jícen, je Lugolova chromoendoskopie, kde se dlaždicová dysplazie a karcinom in situ objevují jako Lugolovy mikční léze (Watanabe et al., 2003). Tyto prekancerózní léze lze snadno resekovat endoskopickou resekcí sliznice, což je minimálně invazivní výkon s krátkou hospitalizací. Tato technika však nemůže být aplikována v oblasti hlavy a krku kvůli silnému podráždění sliznice, které může vést k těžké dysfagii až aspiraci. Mezi další biologické endoskopické metody patří autofluorescence, kontaktní endoskopie nebo úzkopásmové zobrazování.

V poslední době se v časné diagnostice rakoviny trávicího traktu začala široce využívat nová endoskopická technika s vysokým rozlišením, úzkopásmové zobrazování. Úzkopásmové zobrazování je založeno na skutečnosti, že hloubka průniku světla závisí na vlnové délce světla: čím delší vlnová délka, tím hlubší průnik. Úzkopásmové zobrazování modifikuje širokopásmové bílé světlo z xenonové lampy na dva úzkopásmové osvětlovací paprsky s centrálními vlnovými délkami 415nm - modré světlo, které je navrženo tak, aby primárně pronikalo do musoca a zobrazovalo povrchové kapilární sítě, a 540 nm - zelené světlo určené k pronikání submukóza a vizualizované subepiteliální cévy. Když jsou tyto dvě vlnové délky použity v kombinaci, poskytují extrémně vysoký kontrastní obraz povrchu tkáně. V literatuře (Ni et al., 2011) je popsána klasifikace znaků intraepiteliální papilární kapilární kličky pomocí úzkopásmového zobrazování, které se používá v diagnostice epiteliálních lézí v rozsahu od benigních až po maligní. Podle literatury je senzitivita NBI při detekci maligních lézí (karcinom in situ nebo invazivní karcinom) 88,9 %, významně vyšší než u vizualizace v bílém světle (68,9 %), specificita NBI je 93,2 % (Ni et al., 2011). .

Lze očekávat, že pomocí NBI endoskopie dojde ke zlepšení diagnostiky časných nádorových epiteliálních změn v hypofaryngu a hrtanu u ORL pacientů s nespecifickými příznaky a v případech na počátku nádorového bujení, které není detekováno jinými zobrazovacími metodami. Také pomocí peroperační NBI vyšetřovatelé očekávají lepší detekci resekčního okraje u nádorových laserových operací a snížení reoperací nebo adjuvantní radioterapie po operaci.

Cíle projektu

• zhodnotit hodnotu úzkopásmového zobrazování při časné detekci karcinomu hrtanu a jeho prekurzorových lézí a porovnat užitečnost NBI endoskopie a hodnocení standardní endoskopií bílým světlem
• provést detekci epiteliálních lézí pomocí NBI endoskopie a stroboskopického hodnocení u pacientů se změnami na hlasivkách a obě metody porovnat
• zlepšit detekci prekancerózních a rakovinných změn v hypofaryngu a hrtanu
• porovnat rozšíření slizničních lézí hodnocením NBI endoskopie a endoskopie bílého světla a zhodnotit šíření rakoviny ve sliznici
• zhodnotit vliv extraezofageálního refluxu (EER) na výskyt dysplastických lézí

Pracovní hypotézy

1. Prekancerózní léze a časné slizniční změny jsou detekovány endoskopií bílým světlem vzácně.
2. Frekvence prekancerózních lézí a časných karcinomů v hypofaryngu a hrtanu je podle zkoušejících častější u pacientů s nespecifickými příznaky onemocnění hlavy a krku.

Metodologie

Projekt je koncipován jako prospektivní studie, která je v souladu s principy a politikami Helsinské deklarace a byla schválena Etickou komisí.

Pacienti budou zařazováni do studie na foniatrické ambulanci ORL oddělení FN Ostrava a ORL oddělení FN Hradec Králové. Do studie bude během 3 let (2012-2015) zařazeno celkem 120-150 pacientů.

Kritéria pro zařazení

1. pacientů ve věku 30-80 let
2. pacienti s chronickým zánětem hypofaryngu a hrtanu delším než 3 měsíce (s bolestí v krku, globus pharyngeus,…) a/nebo
3. pacientů s chrapotem delším než 3 týdny a/nebo
4. pacienti s makroskopickými laryngeálními lézemi (leukoplakie, erytroplakie, Reinkeho edém, vyloučené polypy, cystické léze a uzliny)
5. pacientů s histologickým potvrzením dysplazie a/nebo
6. pacienti s karcinomem in situ/invazivním karcinomem hypofaryngu nebo hrtanu a/nebo
7. pacientů s recidivující respirační papilomatózou všech věkových kategorií.

Vstupní vyšetření Pacient zařazený do studie bude požádán o vyplnění dotazníku (věk, pohlaví, tělesná hmotnost, kuřácké návyky, pití alkoholu, gastroezofageální/extraezofageální refluxní choroba v minulosti), o vyplnění dotazníku příznaků refluxu (dotazník sloužící ke zjištění typických příznaků pro EER) a dotazník pro hlasový handicap. Podstoupí endoskopické vyšetření hypofaryngu a hrtanu pomocí flexibilního bílého světla zvětšující videolaryngoskopie s TV s vysokým rozlišením - léze budou rozděleny podle typu makroskopické patologie (normální sliznice, chronický zánět, leukoplakie/erytroplakie, papilom, exofytický nádor, Reinkeho edém , jiné), bude hodnoceno Refluxní nálezové skóre, videostroboskopie. V úzkopásmové zobrazovací endoskopii bude hodnocena epiteliální kapilární síť a klasifikován typ patologické mikrovaskulatury. V indikovaných případech bude provedena cílená biopsie v lokální nebo celkové anestezii.

Sběr dat, analýza dat a návrh statistického zpracování

Statistické zpracování bude provádět Ing. Hana Tomášková, Ph.D. z Ústavu epidemiologie a veřejného zdraví Lékařské fakulty Ostravské univerzity. Podezření na dysplazii/karcinom bude porovnáno na základě:

1. hodnocení epiteliální léze při endoskopii bílým světlem a endoskopii NBI - kolikrát bude detekována maligní léze v NBI častěji než při endoskopii bílým světlem
2. hodnocení laryngeálních změn při endoskopii bílého světla a videostroboskopii
3. hodnocení změn laryngeálního epitelu v NBI endoskopii a videostroboskopii
4. histologické vyšetření a předoperační endoskopie (bílé světlo, NBI, videostroboskopie)
5. spojení EER a benigní léze hrtanu, dysplazie, časná stadia karcinomu Pro statistické zpracování budou použity metody deskriptivní statistiky (aritmetický průměr, směrodatná odchylka, frekvenční tabulky), X2 test, Fisherův exaktní test, analýza rozptylu (ANOVA ), výpočet OR (odds ratio) s 95% intervaly spolehlivosti a logistickou regresí. Statistické testy budou hodnoceny na hladině významnosti 5 %. Statistická analýza bude provedena pomocí programu Stata v.10. Pro sběr dat budou vyšetřovatelé používat program MS Excel.

Diskuse

Endoskopické vyšetření sliznice hypofaryngu a hrtanu je nová, poměrně perspektivní metoda v otorinolaryngologii, která byla zavedena do praxe před 4 lety. Touto metodou byly vyšetřeny maximálně stovky pacientů. Nyní je nutné ověřit korelaci mezi symptomy pacientů a klinickými příznaky u různých skupin pacientů, kteří mají nespecifické projevy onemocnění horního aerodigestivního traktu a mezi pacienty různého věku. V literatuře jsou publikovány zprávy japonských gastroenterologů, zejména o vlivu NBI endoskopie na diagnostiku epiteliálních změn. Tyto studie byly zaměřeny na patologické stavy jícnu, žaludku a střev, ale naznačují, že endoskopie NBI může zlepšit detekci časných prekancerózních a rakovinných lézí hypofaryngu a hrtanu. V případě potvrzení této deklarace by u vysokého počtu pacientů s nespecifickými příznaky mohla mít včasná diagnostika velký význam pro úspěšnější onkologickou léčbu.

Přínos tohoto projektu v případě, že řešitelé potvrdí hypotézu, že frekvence prekancerózních lézí a časného karcinomu v hypofaryngu a hrtanu je častější u pacientů s nespecifickými symptomy onemocnění hlavy a krku, jak zkoušející myslí a prekancerózní léze a časné slizniční změny jsou při endoskopii bílým světlem detekovány zřídka, lze očekávat, že metoda NBI bude častěji využívána pro detekci časného karcinomu v horní části aerodigestivního traktu. Tím se zlepší efekt onkologické léčby a kvalita života těchto pacientů.

Zásah

Standardní endoskopie zvětšující bílé světlo, Narrow Band Imaging endoskopie, videostroboskopie, monitorování pH

- viz podrobnosti v části protokolu "Podrobný popis studie".