Wert der Narrow Band Imaging (NBI) Endoskopie in der Früherkennung von Kehlkopfkrebs und präkanzerösen Läsionen

Das Larynx-Plattenepithelkarzinom (SCC) ist eine der häufigsten Kopf-Hals-Tumoren. In vielen Fällen wird ein Plattenepithelkarzinom des Kehlkopfes zu spät für eine kurative Behandlung diagnostiziert – die Gründe sind unspezifische Symptome und sehr oft ein schlechter sozialer Status der Patienten, andererseits aber auch eingeschränkte diagnostische Modalitäten. Ihre frühzeitige Erkennung und Diagnose ist unerlässlich, um die Heilungsraten zu maximieren und die Stimmfunktion zu erhalten. Die radiologische Untersuchung mit Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) liefert wichtige Informationen über die Ausdehnung des Primärtumors und das Vorhandensein von zervikalen Lymphknotenmetastasen, kann jedoch oberflächliche Schleimhautanomalien nicht identifizieren. Derzeit ist die Weißlicht-Laryngoskopie in Kombination mit einer Biopsie das diagnostische Standardverfahren zur Beurteilung von Kehlkopfkrebs und Krebsvorstufen. Die Weißlicht-Laryngoskopie liefert jedoch Bilder von schlechter Qualität und hat Schwierigkeiten, epitheliale Veränderungen zu identifizieren und gutartige von bösartigen Tumoren in vivo direkt zu unterscheiden.

Das Best-Case-Szenario für die Früherkennung von SCC des oberen Aerodigestivtraktes (UADT) wäre im Stadium der squamösen Dysplasie oder sogar des Carcinoma in situ. Diese frühen Läsionen sind selbst bei mehreren Durchgängen mit dem Endoskop sehr schwer zu erkennen, wenn sie einen Durchmesser von ≤ 1 cm haben. In der Gastroenterologie werden Endoskope mit hoher Vergrößerung immer noch häufiger zum Nachweis pathologischer Schleimhautläsionen verwendet, aber in der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde ist die Verwendung dieser Geräte noch begrenzt. Allerdings werden in den letzten Jahren epitheliale Läsionen häufiger durch biologische endoskopische Methoden nachgewiesen. Eine gut etablierte Technik, die bereits für den Ösophagus verwendet wird, ist die Lugol-Chromoendoskopie, bei der Plattenepithel-Dysplasie und Carcinoma in situ als Lugol-Entleerungsläsionen erscheinen (Watanabe et al., 2003). Diese präkanzerösen Läsionen können leicht durch endoskopische Schleimhautresektion reseziert werden, was ein minimal-invasives Verfahren mit kurzem Krankenhausaufenthalt ist. Im Kopf-Hals-Bereich ist diese Technik jedoch aufgrund der starken Schleimhautreizung, die zu schwerer Schluckbeschwerden bis hin zur Aspiration führen kann, nicht anwendbar. Andere biologische endoskopische Verfahren umfassen Autofluoreszenz, Kontaktendoskopie oder Schmalbandbildgebung.

Vor kurzem wurde begonnen, eine neue hochauflösende endoskopische Technik, die Schmalbandbildgebung, in großem Umfang bei der Frühdiagnose von Magen-Darm-Krebs einzusetzen. Die Schmalband-Bildgebung basiert auf der Tatsache, dass die Eindringtiefe des Lichts von der Lichtwellenlänge abhängt: Je länger die Wellenlänge, desto tiefer das Eindringvermögen. Schmalbandbildgebung modifiziert das breitbandige weiße Licht einer Xenonlampe in zwei schmalbandige Beleuchtungsstrahlen mit zentralen Wellenlängen von 415 nm – blaues Licht, das hauptsächlich dazu bestimmt ist, die Musoca zu durchdringen und oberflächliche Kapillarnetzwerke anzuzeigen, und 540 nm – grünes Licht, das zum Durchdringen bestimmt ist die Submukosa und sichtbar gemachte subepitheliale Gefäße. Wenn diese beiden Wellenlängen in Kombination verwendet werden, liefern sie ein extrem kontrastreiches Bild der Gewebeoberfläche. In der Literatur (Ni et al., 2011) wird die Klassifizierung von Merkmalen intraepithelialer papillärer Kapillarschleifen unter Verwendung von Schmalbandbildgebung beschrieben, die bei der Diagnose von epithelialen Läsionen verwendet wird und von gutartig bis bösartig reicht. Laut Literatur liegt die Sensitivität von NBI beim Nachweis maligner Läsionen (Carcinoma in situ oder invasives Karzinom) bei 88,9 %, deutlich höher als bei der Weißlichtvisualisierung (68,9 %), die Spezifität von NBI bei 93,2 % (Ni et al., 2011) .

Es ist zu erwarten, dass durch die NBI-Endoskopie eine verbesserte Diagnostik früher kanzeröser Epithelveränderungen im Hypopharynx und Larynx bei HNO-Patienten mit unspezifischen Symptomen und bei beginnendem Krebswachstum, das durch keine anderen bildgebenden Verfahren erkannt wird, möglich ist. Auch durch die Verwendung von peroperativem NBI erwarten die Forscher eine bessere Erkennung des Resektionsrandes in der Krebslaserchirurgie und eine Verringerung von Reoperationen oder adjuvanter Strahlentherapie postoperativ.

Ziele des Projekts

• den Wert der Schmalband-Bildgebung bei der Früherkennung von Kehlkopfkrebs und seinen Vorläuferläsionen zu bewerten und den Nutzen der NBI-Endoskopie und der Bewertung in der Standard-Weißlicht-Endoskopie zu vergleichen
• den Nachweis epithelialer Läsionen durch NBI-Endoskopie und stroboskopische Beurteilung bei Patienten mit Veränderungen an den Stimmlippen durchzuführen und beide Methoden zu vergleichen
• um die Erkennung präkanzeröser und kanzeröser Veränderungen im Hypopharynx und Larynx zu verbessern
• um die Ausbreitung von Schleimhautläsionen durch Auswertung der NBI-Endoskopie und der Weißlicht-Endoskopie zu vergleichen und die Ausbreitung von Krebs in der Schleimhaut zu bewerten
• um den Einfluss des extraösophagealen Reflux (EER) auf das Auftreten dysplastischer Läsionen zu bewerten

Arbeitshypothesen

1. Krebsvorstufen und frühe Schleimhautveränderungen werden in der Weißlichtendoskopie selten erkannt.
2. Die Häufigkeit von Krebsvorstufen und frühen Krebserkrankungen im Hypopharynx und Kehlkopf ist häufiger bei Patienten mit unspezifischen Symptomen von Erkrankungen des Kopfes und Halses, als die Untersucher denken.

Methodik

Das Projekt ist als prospektive Studie konzipiert, die den Grundsätzen und Richtlinien der Deklaration von Helsinki entspricht und von der Ethikkommission genehmigt wurde.

Die Patienten werden in die Studie in der phoniatrischen Ambulanz der HNO-Abteilung des Universitätsklinikums in Ostrava und der HNO-Abteilung des Universitätskrankenhauses Hradec Králové aufgenommen. Innerhalb von 3 Jahren (2012-2015) werden insgesamt 120-150 Patienten in die Studie aufgenommen.

Einschlusskriterien

1. Patienten im Alter von 30-80 Jahren
2. Patienten mit chronischer Hypopharynx- und Larynxentzündung länger als 3 Monate (mit Halsschmerzen, Globus-Pharyngeus,…) und/oder
3. Patienten mit Heiserkeit länger als 3 Wochen und/oder
4. Patienten mit makroskopischen Kehlkopfläsionen (Leukoplakie, Erythroplakie, Reinke-Ödem, ausgeschlossene Polypen, zystische Läsionen und Knötchen)
5. Patienten mit histologischer Bestätigung der Dysplasie und/oder
6. Patienten mit Karzinom in situ/invasivem Karzinom des Hypopharynx oder Larynx und/oder
7. Patienten mit rezidivierender respiratorischer Papillomatose jeden Alters.

Eingangsuntersuchung Der in die Studie aufgenommene Patient wird gebeten, einen Fragebogen auszufüllen (Alter, Geschlecht, Körpergewicht, Rauchgewohnheiten, Alkoholkonsum, gastroösophageale/extraösophageale Refluxkrankheit in der Vergangenheit), einen Reflux-Symptom-Fragebogen (Fragebogen zur Bestimmung der typischen Symptome) auszufüllen für EER) und Stimmbehinderungsfragebogen. Sie werden einer endoskopischen Untersuchung von Hypopharynx und Larynx unter Verwendung einer Videolaryngoskopie mit flexiblem Weißlicht und hochauflösendem Fernsehen unterzogen - Läsionen werden nach Art der makroskopischen Pathologie (normale Schleimhaut, chronische Entzündung, Leukoplakie/Erythroplakie, Papillom, exophytischer Tumor, Reinke-Ödem) aufgeteilt , andere), werden ausgewertet Reflux-Befund-Score, Videostroboskopie. In der Schmalband-Bildgebungsendoskopie werden das epitheliale Kapillarnetz und der klassifizierte Typ der pathologischen Mikrovaskulatur bewertet. In indizierten Fällen wird eine gezielte Biopsie in örtlicher Betäubung oder Vollnarkose durchgeführt.

Datenerhebung, Datenanalyse und Vorschlag der statistischen Verarbeitung

Die statistische Aufbereitung erfolgt durch Ing. Hana Tomášková, Ph.D. vom Institut für Epidemiologie und öffentliche Gesundheit, Medizinische Fakultät der Universität Ostrava. Der Verdacht auf Dysplasie/Karzinom wird verglichen anhand von:

1. Bewertung der epithelialen Läsion in der Weißlicht-Endoskopie und NBI-Endoskopie - wie oft werden bösartige Läsionen in der NBI häufiger erkannt als in der Weißlicht-Endoskopie
2. Beurteilung von Kehlkopfveränderungen in Weißlicht-Endoskopie und Videostroboskopie
3. Bewertung von Kehlkopfepithelveränderungen in der NBI-Endoskopie und Videostroboskopie
4. histologische Beurteilung und präoperative Endoskopie (Weißlicht, NBI, Videostroboskopie)
5. Zusammenhang von EER und benigner Larynxläsion, Dysplasie, Frühstadien des Karzinoms Zur statistischen Aufbereitung werden die Methoden der deskriptiven Statistik eingesetzt (arithmetisches Mittel, Standardabweichung, Häufigkeitstabellen), X2-Test, exakter Test nach Fisher, Varianzanalyse (ANOVA ), OR-Berechnung (Odds Ratio) mit 95 % Konfidenzintervall und logistischer Regression. Die Statistiktests werden auf dem Signifikanzniveau von 5 % bewertet. Die statistische Auswertung erfolgt mit dem Programm Stata v.10. Die Ermittler verwenden das Programm MS Excel zur Datenerfassung.

Diskussion

Die endoskopische Untersuchung der Hypopharynx- und Larynxschleimhaut ist eine neue, vielversprechende Methode in der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, die sich vor 4 Jahren in der Praxis etabliert hat. Bei dieser Methode wurden maximal Hunderte von Patienten untersucht. Jetzt ist es notwendig, die Korrelation zwischen den Symptomen der Patienten und den klinischen Merkmalen in verschiedenen Gruppen von Patienten, die eine unspezifische Manifestation von Erkrankungen des oberen Luft- und Verdauungstrakts aufweisen, und zwischen Patienten unterschiedlichen Alters zu validieren. In der Literatur werden Berichte japanischer Gastroenterologen veröffentlicht, insbesondere über den Einfluss der NBI-Endoskopie bei der Diagnose von Epithelveränderungen. Diese Studien waren auf Ösophagus-, Magen- und Darmpathologien ausgerichtet, deuten jedoch darauf hin, dass die NBI-Endoskopie die Erkennung früher präkanzeröser und kanzeröser Läsionen des Hypopharynx und Larynx verbessern kann. Sollte sich diese Aussage bestätigen, könnte bei einer hohen Anzahl von Patienten mit unspezifischen Symptomen eine frühzeitige Diagnose eine große Bedeutung für eine erfolgreichere onkologische Behandlung haben.

Nutzen dieses Projekts für den Fall, dass die Forscher die Hypothese bestätigen, dass die Häufigkeit von Krebsvorstufen und frühen Krebserkrankungen im Hypopharynx und Larynx bei Patienten mit unspezifischen Symptomen von Erkrankungen des Kopf-Hals-Bereichs häufiger ist als die Forscher, die an Krebsvorstufen und frühe Schleimhautveränderungen denken in der Weißlichtendoskopie nur selten nachgewiesen werden, ist zu erwarten, dass die NBI-Methode häufiger zur Früherkennung von Krebs im oberen Aerodigestivtrakt eingesetzt wird. Dies wird die Wirkung der onkologischen Behandlung und die Lebensqualität dieser Patienten verbessern.

Intervention

Standard-Weißlicht-Vergrößerungsendoskopie, Narrow Band Imaging-Endoskopie, Videostroboskopie, pH-Überwachung

- siehe Einzelheiten im Teil „Detailbeschreibung der Studie“ des Protokolls