Wartość endoskopii obrazowania wąskopasmowego (NBI) we wczesnej diagnostyce raka krtani i zmian przedrakowych

Rak płaskonabłonkowy krtani (SCC) jest jednym z najczęstszych nowotworów głowy i szyi. W wielu przypadkach SCC krtani jest rozpoznawany zbyt późno do leczenia – powodem są niespecyficzne objawy i bardzo często zły status społeczny pacjentów, az drugiej strony ograniczone możliwości diagnostyczne. Jego wczesne wykrycie i postawienie diagnozy jest niezbędne, aby zmaksymalizować wskaźniki wyleczeń i zachować funkcję głosu. Ocena radiologiczna za pomocą tomografii komputerowej (CT) i rezonansu magnetycznego (MRI) dostarcza istotnych informacji na temat rozległości guza pierwotnego i obecności przerzutów do węzłów chłonnych szyjnych, ale nie pozwala na identyfikację powierzchownych nieprawidłowości błony śluzowej. Obecnie laryngoskopia w świetle białym połączona z biopsją jest standardową procedurą diagnostyczną w ocenie raka krtani i zmian przedrakowych. Jednak laryngoskopia w świetle białym zapewnia obrazy niskiej jakości i ma trudności z identyfikacją zmian nabłonkowych i bezpośrednim różnicowaniem guzów łagodnych od złośliwych in vivo.

Najlepszym scenariuszem wczesnego wykrycia SCC górnego odcinka dróg oddechowych (UADT) jest stadium dysplazji płaskonabłonkowej lub nawet raka in situ. Te wczesne zmiany są bardzo trudne do wykrycia nawet przy wielokrotnym przejściu endoskopem, jeśli mają średnicę ≤ 1 cm. W gastroenterologii coraz częściej stosuje się endoskopy o dużym powiększeniu do wykrywania patologicznych zmian błony śluzowej, natomiast w otorynolaryngologii wykorzystanie tych urządzeń jest wciąż ograniczone. Jednak w ostatnich latach coraz częściej wykrywa się zmiany nabłonkowe biologicznymi metodami endoskopowymi. Dobrze ugruntowaną techniką, stosowaną już w przypadku przełyku, jest chromoendoskopia Lugola, w której dysplazja płaskonabłonkowa i rak in situ pojawiają się jako zmiany mikcyjne Lugola (Watanabe i in., 2003). Te zmiany przedrakowe można łatwo usunąć za pomocą endoskopowej resekcji błony śluzowej, która jest procedurą minimalnie inwazyjną i wymaga krótkiego pobytu w szpitalu. Jednak technika ta nie może być stosowana w okolicy głowy i szyi ze względu na silne podrażnienie błony śluzowej, które może prowadzić do silnej dysfagii, a nawet aspiracji. Inne biologiczne metody endoskopowe obejmują autofluorescencję, endoskopię kontaktową lub obrazowanie wąskopasmowe.

Ostatnio we wczesnej diagnostyce raka przewodu pokarmowego zaczęto szeroko stosować nową technikę endoskopową o wysokiej rozdzielczości, obrazowanie wąskopasmowe. Obrazowanie wąskopasmowe opiera się na fakcie, że głębokość penetracji światła zależy od długości fali światła: im dłuższa długość fali, tym głębsza penetracja. Obrazowanie wąskopasmowe modyfikuje szerokopasmowe białe światło z lampy ksenonowej na dwie wąskopasmowe wiązki oświetlające o centralnej długości fali 415 nm - światło niebieskie, które jest przeznaczone głównie do penetracji błony śluzowej i wyświetlania powierzchownych sieci naczyń włosowatych, oraz 540 nm - światło zielone przeznaczone do penetracji błonę podśluzową i uwidocznione naczynia podnabłonkowe. Kiedy te dwie długości fal są używane w połączeniu, zapewniają niezwykle kontrastowy obraz powierzchni tkanki. W literaturze (Ni i in., 2011) opisano klasyfikację cech śródnabłonkowej brodawkowatej pętli włośniczkowej za pomocą obrazowania wąskopasmowego, które jest stosowane w diagnostyce zmian nabłonkowych w zakresie od łagodnych do złośliwych. Według danych literaturowych czułość NBI w wykrywaniu zmian złośliwych (rak in situ lub rak inwazyjny) wynosi 88,9%, znacznie więcej niż w przypadku wizualizacji w świetle białym (68,9%), specyficzność NBI wynosi 93,2% (Ni i in., 2011) .

Można oczekiwać, że zastosowanie endoskopii NBI poprawi diagnostykę wczesnych zmian nowotworowych nabłonka gardła i krtani u pacjentów laryngologicznych z objawami nieswoistymi oraz w przypadkach na początku rozwoju nowotworu, którego nie wykrywa się innymi metodami obrazowymi. Również przy zastosowaniu okołooperacyjnej NBI badacze spodziewają się lepszego wykrywania marginesu resekcji w chirurgii laserowej nowotworów oraz zmniejszenia liczby reoperacji lub uzupełniającej radioterapii pooperacyjnej.

Cele projektu

• ocena wartości obrazowania wąskopasmowego we wczesnym wykrywaniu raka krtani i zmian prekursorowych oraz porównanie przydatności endoskopii NBI i oceny w standardowej endoskopii światła białego
• przeprowadzenie wykrywania zmian nabłonkowych za pomocą endoskopii NBI i oceny stroboskopowej u pacjentów ze zmianami na fałdach głosowych oraz porównanie obu metod
• w celu poprawy wykrywania zmian przedrakowych i nowotworowych w gardle i krtani
• porównanie zasięgu zmian na błonie śluzowej w ocenie endoskopii NBI i endoskopii w świetle białym oraz ocena rozprzestrzeniania się raka w błonie śluzowej
• ocena wpływu refluksu pozaprzełykowego (EER) na występowanie zmian dysplastycznych

Hipotezy robocze

1. Zmiany przedrakowe i wczesne zmiany błony śluzowej są wykrywane w endoskopii w świetle białym rzadko.
2. Częstość występowania zmian przedrakowych i wczesnego raka gardła dolnego i krtani jest częstsza u pacjentów z nieswoistymi objawami chorób głowy i szyi, jak sądzą badacze.

Metodologia

Projekt został zaprojektowany jako badanie prospektywne, które jest zgodne z zasadami i polityką Deklaracji Helsińskiej i zostało zatwierdzone przez Komisję Etyki.

Pacjenci zostaną włączeni do badania w ambulatorium foniatrycznym oddziału laryngologicznego Szpitala Uniwersyteckiego w Ostrawie oraz oddziału laryngologicznego Szpitala Uniwersyteckiego Hradec Králové. W ciągu 3 lat (2012-2015) do badania zostanie włączonych łącznie 120-150 pacjentów.

Kryteria przyjęcia

1. pacjentów w wieku 30-80 lat
2. pacjenci z przewlekłym stanem zapalnym gardła dolnego i krtani trwającym powyżej 3 miesięcy (z bólem gardła, gałki gardłowej,…) i/lub
3. u pacjentów z chrypką trwającą dłużej niż 3 tygodnie i/lub
4. pacjenci z makroskopowymi zmianami krtani (leukoplakia, erytroplakia, obrzęk Reinke, wykluczone polipy, zmiany torbielowate i guzki)
5. pacjentów z histologicznym potwierdzeniem dysplazji i/lub
6. pacjentów z rakiem in situ/inwazyjnym rakiem gardła dolnego lub krtani i/lub
7. pacjentów z nawracającą brodawczakowatością dróg oddechowych w każdym wieku.

Badanie wstępne Pacjent zakwalifikowany do badania zostanie poproszony o wypełnienie kwestionariusza (wiek, płeć, masa ciała, nałóg palenia tytoniu, spożywanie alkoholu, przebyta choroba refluksowa przełyku/pozaprzełykowa), wypełnienie kwestionariusza objawów refluksu (kwestionariusz służący do określenia typowych objawów dla EER) i kwestionariusz głosowy. Zostaną poddani ocenie endoskopowej gardła dolnego i krtani przy użyciu wideolaryngoskopii z powiększeniem elastycznego światła białego i telewizji wysokiej rozdzielczości - zmiany zostaną podzielone według rodzaju patologii makroskopowej (prawidłowa błona śluzowa, przewlekłe zapalenie, leukoplakia/erytroplakia, brodawczak, guz egzofityczny, obrzęk Reinkego) , inne), zostanie oceniona ocena refluksu, wideostroboskopia. W wąskopasmowej endoskopii obrazowej zostanie oceniona sieć naczyń włosowatych nabłonka i sklasyfikowany typ patologicznego mikrokrążenia. We wskazanych przypadkach zostanie wykonana biopsja celowana w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym.

Zbieranie danych, analiza danych i propozycja obróbki statystycznej

Przetwarzaniem statystycznym zajmie się inż. Hana Tomášková, Ph.D. z Instytutu Epidemiologii i Zdrowia Publicznego Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Ostrawskiego. Podejrzenie dysplazji/raka zostanie porównane na podstawie:

1. ocena zmiany nabłonkowej w endoskopii światła białego i endoskopii NBI - ile razy będzie wykrywana zmiana nowotworowa w NBI częściej niż w endoskopii światła białego
2. ocena zmian krtaniowych w endoskopii i wideostroboskopii w świetle białym
3. ocena zmian nabłonka krtani w endoskopii i wideostroboskopii NBI
4. ocena histologiczna i endoskopia przedoperacyjna (białe światło, NBI, wideostroboskopia)
5. związek EER z łagodnymi zmianami krtani, dysplazją, wczesnymi stadiami raka Do obróbki statystycznej zostaną wykorzystane metody statystyki opisowej (średnia arytmetyczna, odchylenie standardowe, tablice częstości), test X2, dokładny test Fishera, analiza wariancji (ANOVA ), obliczenie OR (iloraz szans) z 95% przedziałami ufności i regresją logistyczną. Testy statystyczne będą oceniane na poziomie istotności 5%. Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona za pomocą programu Stata v.10. Śledczy wykorzystają program MS Excel do zbierania danych.

Dyskusja

Endoskopowa ocena błony śluzowej gardła dolnego i krtani jest nową, dość obiecującą metodą w otorynolaryngologii, która została wprowadzona do praktyki przed 4 laty. W tej metodzie przebadano maksymalnie setki pacjentów. Obecnie konieczne jest zweryfikowanie korelacji między objawami pacjentów a cechami klinicznymi w różnych grupach pacjentów, u których występuje niespecyficzna manifestacja chorób górnego odcinka dróg oddechowych i przewodu pokarmowego oraz między pacjentami w różnym wieku. W literaturze publikowane są doniesienia japońskich gastroenterologów, zwłaszcza dotyczące wpływu endoskopii NBI w diagnostyce zmian nabłonkowych. Badania te były ukierunkowane na patologie przełyku, żołądka i jelit, ale sugerują, że endoskopia NBI może poprawić wykrywanie wczesnych zmian przedrakowych i nowotworowych gardła dolnego i krtani. Jeśli ta deklaracja się potwierdzi, u dużej liczby pacjentów z nieswoistymi objawami może mieć duże znaczenie wczesna diagnoza dla skuteczniejszego leczenia onkologicznego.

Korzyści z tego projektu w przypadku potwierdzenia przez badaczy hipotezy, że częstość występowania zmian przedrakowych i wczesnego raka gardła dolnego i krtani jest większa u pacjentów z niespecyficznymi objawami chorób głowy i szyi, ponieważ badacze myślą, a zmiany przedrakowe i wczesne zmiany błony śluzowej są wykrywane w endoskopii w świetle białym, można spodziewać się, że metoda NBI będzie częściej wykorzystywana do wykrywania wczesnych nowotworów górnego odcinka przewodu pokarmowego. Poprawi to efekt leczenia onkologicznego i jakość życia tych pacjentów.

Interwencja

Standardowa endoskopia z powiększeniem w świetle białym, endoskopia z obrazowaniem wąskopasmowym, wideostroboskopia, monitorowanie pH

- patrz szczegóły w części "szczegółowy opis badania" protokołu