Prospektivní, zkřížená studie Gabapentin vs amitriptylin u pacientů trpících bolestí žvýkacích svalů

Temporomandibulární porucha je jednou z hlavních příčin bolesti a poškození funkce v oblasti hlavy, čelistí a krku (1,2) termín je poněkud zavádějící, protože zahrnuje dva typy bolesti, jedna pochází z temporomandibulárního kloubu a druhá pochází hlavně ze žvýkacích svalů - Myofaciální bolest (MFP). Poslední je ten, který se snažíme prozkoumat, etiologie této bolesti je vysvětlena pomocí biologicko-psychologického modelu, který odráží komplexní interakci mezi fyzickými faktory, behaviorálními, sociálními a emočními vlivy (3). Bolest může trvat týdny až mnoho měsíců; je obvykle závažnější na jedné straně obličeje, zejména v preaurikulární oblasti (přední ucho). Intenzita bolesti je obvykle střední; má mačkavou, tupou povahu. Zhoršuje se při otevírání úst a často způsobuje omezení otevírání (5, 4). Lze najít spouštěcí body, kde je bolest krutá a vyzařuje do vzdálených oblastí. Léčba je často integrovaná, multisystémová a komplexní (7, 6): k léčbě a léčbě MVP se používá fyzikální terapie, behaviorální terapie, noční dlahy, injekce Trigger point a užívání léků z různých rodin. Mezi léky, které běžně užíváme, patří: Amitriptylin a nortriptylin z rodiny tricyklických antidepresiv (TAC). Tyto léky byly původně určeny k léčbě deprese a dnes je primární použití k léčbě chronické bolesti svalového původu, užívá se v nízkých dávkách 10-35 mg/d, bez souvislosti s antidepresivním účinkem (8,9 ,10,11). . Gabapentin je analog kyseliny gaba-aminobuové (GABA) původně vyvinutý jako antiepileptikum (12). Tento lék se také používá jako první léčba neuropatické bolesti (13). Studie publikovaná v roce 2007 Kimosem et al (14) naznačila, že použití gabapentinu ve vyšších dávkách až 4200 mg denně je terapeutickou možností pro myofaciální bolest. Autoři prospektivně zkoumali použití gabapentinu versus placebo u myofaciální bolesti po dobu 12 týdnů u 50 pacientů, z nichž 36 studii dokončilo, výsledky prokázaly zlepšení v jakémkoli parametru. Další studie provedená na našem oddělení a přijatá k publikaci v časopise orafacail pain & pain, zkoumala retrospektivně gabapentin versus amitriptylin s lepšími výsledky pro gabapentin u složitější a široce rozšířené poruchy. K nežádoucímu účinku gabapentinu se lékové interakce profilují lépe než amitriptylin (16). Navíc gabapentin nemá žádné anticholinergikum, které obvykle omezuje použití amitriptylinu. Proto může být gabapentin atraktivní alternativou pro léčbu MFP. Naše klinika používá gabapentin rutinně jako druhou možnost po nedostatečné odpovědi na amitriptylin. Cílem této studie je prospektivně porovnat účinnost amitriptylinu v nízkých dávkách do 20 mg s gabapentinem v nízkých dávkách do 900 mg.

K účasti na akci budou pozváni pacienti starší 18 let, kteří přijdou do ambulance orofaciální bolesti na oddělení ústní medicíny a u kterých bude diagnostikována bolest obličeje pocházející ze žvýkacích svalů (MVP) po dobu minimálně tří měsíců. studie. Vyšetření používáme běžně a zahrnuje: demografii pacienta: věk, pohlaví, rodinný stav, povolání a anamnézu. Charakteristiky bolesti zahrnují: lokalizaci, trvání, intenzitu (subjektivní), povaha bolesti, zda bolest trvá nebo ne, frekvence a délka záchvatů, narušení spánku, kvalita života a každodenního fungování (práce, společnost), zda bolest je doprovázena autonomními nebo systémovými příznaky a zda pacient trpí bolestí v těle mimo oblast hlavy a krku. Pacient obdrží dotazník zkoumající doprovodnou emoční tíseň (OSA II). Postižení žvýkacích svalů bude vyšetřeno palpací, zátěžovým testem, omezením či neomezením otevírání úst. Všechny jsou na našem oddělení běžně používány.

Pacienti obdrží vysvětlení podstaty onemocnění a možné léčby. Pacienti, kteří se chtějí studie zúčastnit, podepíší souhlas, obdrží dotazník bolesti a zahájí medikamentózní léčbu, která je přijatelná v případech myofaciální bolesti. Léky, které budou použity, jsou: amitriptylin do 20 mg a Gabapentin do 900 mg. Pacienti s jakýmikoli nežádoucími účinky zavolají, aby dostali instrukce. Po měsíci budou pacienti pozváni na naši kliniku. Bude provedeno klinické vyšetření podobné výše uvedenému s opětovným vyplněním dotazníků. První medikamentózní léčba bude ukončena a po dvou týdnech bude nahrazena ekvivalentním lékem. To znamená, že pacienti, kteří začnou s amitriptylinem, budou pokračovat s gabapentinem (po dvoutýdenní přestávce) a naopak (křížený design). Po dalším měsíci budou pacienti pozváni na kliniku k dalšímu obdobnému klinickému vyšetření a vyplnění dotazníků, pak v případě potřeby budou pacienti pokračovat v preferované léčbě. . Všichni pacienti dají souhlas s účastí ve studii.

Kritéria pro zlepšení zahrnují: 1. Intenzita bolesti podle stupnice VAS. 2. Četnost útoků. 3. Četnost užívání jiných léků (k léčbě chronické nebo akutní bolesti). 4. Zlepšení funkce - otevřená ústa, volný pohyb čelisti. 5. Index kvality zdraví (OSA II).