Křehkost u starších pacientů podstupujících srdeční intervenční procedury (FRASER)

Toto je prospektivní observační studie. Jedná se o multicentrickou studii zahrnující 4 italská kardiologická oddělení (Ferrara, Cento, Forlì, Ravenna).

Očekává se, že do studie bude zařazeno alespoň 400 po sobě jdoucích pacientů ve věku ≥ 70 let, kteří jsou přijati na naše kardiovaskulární oddělení pro:

• SKUPINA A: akutní koronární syndrom,
• SKUPINA B: bradykardie nebo tachyarytmie vyžadující implantaci přístroje (kardiostimulátor, implantabilní kardioverter defibrilátor, srdeční resynchronizační terapie)
• SKUPINA C: akutní srdeční selhání.
• SKUPINA D: symptomatická těžká aortální stenóza po náhradě aortální chlopně nebo aortální balonkové valvuloplastice nebo transkatétrové implantaci aortální chlopně.

Hlavní skupinou studie je skupina A. Autoři zařadí minimálně 300 pacientů ze skupiny A. Hlavním zjištěním studie budou pacienti s AKS. Výsledky skupiny A uvedou autoři v samostatném a hlavním článku.

Pro vytvoření hypotézy pro budoucí studie zařadí autoři také další skupiny pacientů přijatých do nemocnice pro srdeční příčinu (skupina B, C a D). Tito pacienti budou předmětem samostatných publikací.

U všech pacientů budou před propuštěním z nemocnice provedena následující funkční vyšetření:

• test rukojeti (viz definice níže).
• Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ, viz definice níže).
• Baterie s krátkým fyzickým výkonem (SPPB, viz definice níže).
• Multidimenzionální prognostický index (MPI, viz definice níže).

Cílem studie je zhodnotit, zda je hodnota SPPB schopna stratifikovat prognózu u starších pacientů přijatých do nemocnice pro kardiální příčiny.

DEFINICE AKUTNÍHO KORONÁRNÍHO SYNDROMU.

Jak navrhují současné pokyny, definujeme pacienta trpícího AKS, pokud splňuje následující kritéria (první povinné, které musí sčítat alespoň jedno kritérium 2 nebo 3):

1. bolest na hrudi připomínající srdeční původ trvající alespoň 20 minut.
2. Změny EKG slučitelné se známkami ischemie myokardu (ST přes alespoň jeden mm v alespoň dvou sousedících svodech nebo nově vzniklý blok levého raménka raménka neznámý dříve nebo deprese segmentu ST alespoň jeden mm u alespoň dvou sousedících svodů nebo negativní/ zploštění T vlny)
3. detekce vzestupu hodnot srdečních biomarkerů s alespoň jednou hodnotou nad 99. percentilem horní reference ve dvou po sobě jdoucích krevních vzorcích

DEFINICE AKUTNÍHO INFARKTU MYOKARDU (ESC GUIDELINES 2012)

Termín akutní infarkt myokardu by měl být používán v případě průkazu nekrózy myokardu v klinickém obrazu kompatibilním s akutní ischemií myokardu. A zejména musí ověřit detekci pohybového enzymu přednostně typického pro troponin nad 99. percentilem, než je limit normy a za přítomnosti alespoň jedné z následujících podmínek:

• Příznaky ischemie,
• Změny de novo ST-segmentu a T-vlny, nově vzniklý blok levého raménka, rozvoj patologických Q vln na EKG.
• Důkaz o ztrátě životaschopného zobrazení myokardu nebo detekci nových defektů pohybu stěny,
• Identifikace intrakoronárního trombu na koronarografii.

DEFINICE SRDEČNÍHO SELHÁNÍ (ESC GUIDELINES 2012) Definuje srdeční selhání nebo abnormalitu struktury srdeční funkce, která zahrnuje nedostatečnou schopnost srdce zajišťovat požadavky na kyslík ve vztahu k metabolickým nárokům tkání, a to i přes normální, resp. zvýšené plnicí tlaky. Srdeční selhání je syndrom, který je charakterizován přítomností typických příznaků (dušnost, periferní edém a únava) a příznaků vyplývajících z abnormality srdeční struktury a funkce.

DEFINICE A METODY HODNOCENÍ TESTU DELL'HANDGRIP (HGT). Test rukojeti měří sílu kontrakce flexorových svalů prstů pomocí dynamometru. Z literatury je známo, že takový index koreluje s případnou podvýživou subjektu, s jeho schopností zotavení a funkčního zotavení po operaci a také ve vztahu k věku. Měření bude provedeno při příjmu, a to do 24 hodin od přijetí do akutní koronární péče v případě, že je pacient přijat s diagnózou akutního infarktu myokardu s elevací ST segmentu nebo před provedením koronarografie v případě onemocnění aortální chlopně nebo akutní koronární syndrom bez elevace ST segmentu, pod dohledem a pomocí zdravotnického personálu. U každého pacienta budou provedena tři měření. Pro studii bude brána v úvahu nejvyšší hodnota. Měření bude prováděno podle aktuálních směrnic, s pacientem vsedě, s dominantní rukou a loktem ohnutým o 90°. Jsou to dobře známá omezení metody a její variabilita. Zároveň byla tato metoda zvolena proto, že není pracná, prakticky bezplatná, dobře aplikovatelná u všech pacientů přijatých pro AKS nebo onemocnění aortální chlopně, a proto je snadno identifikovatelná jako metoda hrubého screeningu u starších pacientů bez známé diagnózy „ křehké seniory“, ale ohrožené být. Veškerý zdravotnický personál zapojený do studie absolvoval specifický kurz, aby se naučil správnému řízení a provádění screeningu pomocí rukojetí, a má osobní zkušenosti s jeho správným prováděním.

KRÁTKÝ FYZICKÝ VÝKON BATERIE (SPPB). Škála SPPB je krátká baterie testů vytvořená pro hodnocení funkčnosti dolních končetin. Tato baterie se skládá ze 3 různých částí určených k posouzení rovnováhy pomocí 3 testů: udržení pozice s nohama u sebe po dobu 10 sekund, poté semitandem a nakonec opět tandem na 10 sekund. Skóre v této části se pohybuje od minimálně 0, pokud pacient není schopen udržet polohu s nohama u sebe po dobu alespoň 10 sekund, do maximálně 4, pokud dokáže provést všechny tři testy. Druhá část testu je určena k vyhodnocení postupu o 4 lineární metry a v závislosti na čase výkonu se bodová část pohybuje od 0, pokud to není možné, v jednom bodě, pokud má výkon delší trvání 8,7 sekund, po dobu až 4, pokud úkol zvládne za méně než 4,80 sec. Třetí část zkoumá schopnost baterie běžet 5 po sobě jdoucích časů, vstávání ze židle bez použití paží v tomto ohledu, které musí být zkříženy před hrudníkem. Také v tomto případě se skóre pohybuje od 0 neschopný nebo pokud výkon trvá déle než 60 sekund, do maximálně 4, pokud je takový výkon proveden za méně než 11,20 sekund. Skóre se pohybuje od 0 (nejhorší výkon) do 12 (nejlepší výkon).

Skóre mezi 5 a 9 ukazuje, že senioři jsou stále nezávislí, ale se sníženou fyzickou výkonností, kterou lze tedy považovat za křehkou a vysoce rizikovou, zasluhující zvláštní pozornost a specifické intervence, působí ke snížení rizika nežádoucích následků. Údaje v literatuře potvrzují, že SPPB koreluje s rizikem rozvoje postižení u BADL a mobility, úměrně s poklesem skóre SPPB, bez ohledu na věk, pohlaví a přítomnost některých chronických onemocnění. Skóre SPPB se pak ukazuje jako silný prediktor invalidity a mortality u starší populace. Baterie SPPB se ukázala jako validní prediktor prognózy u kardiaků: u starších hospitalizovaných pro akutní exacerbaci chronického srdečního selhání bylo skóre SPPB při propuštění schopno predikovat dlouhodobou mortalitu. Toto hodnocení se tedy jeví jako bezpečné a proveditelné u hospitalizovaných pacientů: test bude proveden u pacientů s hemodynamickou stabilizací před propuštěním.

MULTIDIMENZIONÁLNÍ PROGNOSITC INDEX (MPI)

Multidimenzionální prognostický index (MPI) je prognostický nástroj založený na standardním komplexním geriatrickém hodnocení (CGA), který předpovídá krátkodobou a dlouhodobou mortalitu u starších subjektů. MPI zahrnuje 63 položek distribuovaných v 8 doménách CGA takto:

1. Aktivity denního života (ADL): 6 položek
2. Instrumentální činnosti denního života (IADL): 8 položek
3. Krátký přenosný dotazník duševního stavu (SPMSQ): 10 položek
4. Mini Nutriční hodnocení (MNA): 18 položek
5. Exton-Smith Scale (ESS): 5 položek
6. Cumulative Index Rating Scale - Comorbidity Index (CIRS-CI): 14 položek
7. Počet použitých léků: 1 položka
8. Stav společného bydlení: 1 položka Na základě hodnot MPI je možné vypočítat krátkodobé a dlouhodobé riziko úmrtnosti starších subjektů a definovat stupeň závažnosti rizika úmrtnosti: nízký, střední a těžký. Několik studií ukázalo, že prognostická přesnost agregovaného MPI byla významně vyšší než prognostická přesnost jeho jednotlivých komponent posuzovaných samostatně. Multidimenzionální přístup tak může být úspěšně použit u starších pacientů pro klinické i administrativní účely.