Fragilità nei pazienti anziani che ricevono procedure interventistiche cardiache (FRASER)

Questo è uno studio osservazionale prospettico. Si tratta di uno studio multicentrico che coinvolge 4 Unità di Cardiologia Italiane (Ferrara, Cento, Forlì, Ravenna).

Lo studio dovrebbe arruolare almeno 400 pazienti consecutivi con ≥70 anni, che sono ricoverati nel nostro dipartimento cardiovascolare per:

• GRUPPO A: sindrome coronarica acuta,
• GRUPPO B: bradicardia o tachiaritmie che richiedono l'impianto di dispositivi (pace-maker, defibrillatore cardioverter impiantabile, terapia di resincronizzazione cardiaca)
• GRUPPO C: insufficienza cardiaca acuta.
• GRUPPO D: stenosi aortica grave sintomatica che riceve sostituzione della valvola aortica o valvuloplastica aortica con palloncino o impianto di valvola aortica transcatetere.

Il gruppo principale dello studio è il gruppo A. Gli Autori arruoleranno almeno 300 pazienti del gruppo A. Il risultato principale dello studio riguarderà i pazienti con ACS. I risultati del gruppo A saranno riportati dagli Autori in un articolo separato e principale.

Per generare ipotesi per studi futuri, gli Autori arruoleranno anche altri gruppi di pazienti ricoverati per cause cardiache (gruppo B, C e D). Questi pazienti saranno oggetto di pubblicazioni separate.

In tutti i pazienti, prima della dimissione dall'ospedale verranno eseguite le seguenti valutazioni funzionali:

• test di presa (vedi definizione sotto).
• Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ, vedi definizione sotto).
• Short Physical Performance Battery (SPPB, vedere la definizione di seguito).
• Indice prognostico multidimensionale (MPI, vedere la definizione di seguito).

Lo scopo dello studio è valutare se il valore di SPPB è in grado di stratificare la prognosi nei pazienti anziani ricoverati per cause cardiache.

DEFINIZIONE DI SINDROME CORONARIA ACUTA.

Come suggerito dalle attuali linee guida, definiamo un paziente affetto da ACS se soddisfa i seguenti criteri (il primo obbligatorio che deve sommarsi ad almeno un criterio 2 o 3):

1. dolore toracico suggestivo di origine cardiaca della durata di almeno 20 minuti.
2. Alterazioni dell'ECG compatibili con segni di ischemia miocardica (ST superiore ad almeno un mm in almeno due derivazioni contigue o blocco di branca sinistra di nuova insorgenza non noto prima o sottoslivellamento del tratto ST di almeno un mm in almeno due derivazioni contigue o negativo/ appiattimento dell'onda T)
3. rilevamento dell'aumento dei valori dei biomarcatori cardiaci con almeno un valore superiore al 99° percentile del riferimento superiore in due campioni di sangue consecutivi

DEFINIZIONE DI INFARTO ACUTO DEL MIOCARDIO (LINEE GUIDA ESC 2012)

Il termine infarto miocardico acuto dovrebbe essere utilizzato in caso di evidenza di necrosi miocardica in un quadro clinico compatibile con ischemia miocardica acuta. Ed in particolare deve verificare la rilevazione del movimento enzimatico preferenzialmente tipico della troponina al di sopra del 99° percentile rispetto al limite dello standard ed in presenza di almeno una delle seguenti condizioni:

• Sintomi di ischemia,
• Cambiamenti nel segmento ST e nell'onda T de novo, blocco di branca sinistra di nuova insorgenza, sviluppo di onde Q patologiche sull'ECG.
• Evidenza di perdita di imaging del miocardio vitale o rilevamento di nuovi difetti di movimento della parete,
• Identificazione di un trombo intracoronarico all'angiografia coronarica.

DEFINIZIONE DI SCOMPENSO CARDIACO (LINEE GUIDA ESC 2012) Definisce lo scompenso cardiaco ovvero un'anomalia della struttura della funzione cardiaca che comporta un'insufficiente capacità del cuore di provvedere al fabbisogno di ossigeno in relazione alle richieste metaboliche dei tessuti, nonostante la normale o maggiori pressioni di riempimento. L'insufficienza cardiaca è una sindrome caratterizzata dalla presenza di sintomi tipici (dispnea, edema periferico e affaticamento) e segni derivanti da un'anomalia della struttura e della funzione cardiaca.

DEFINIZIONE E METODI DI VALUTAZIONE DEL TEST DELL'HANDGRIP (HGT). Il test di presa misura la forza di contrazione dei muscoli flessori delle dita attraverso l'utilizzo di un dinamometro. Dalla letteratura è noto come tale indice sia correlato con l'eventuale malnutrizione del soggetto, con la sua capacità di recupero e recupero funzionale post-operatorio, oltre che essere in relazione con l'età. La misurazione verrà effettuata al momento del ricovero, ovvero entro 24 ore dal ricovero in coronaropatia acuta nel caso in cui il paziente sia ricoverato con diagnosi di infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST o prima di essere sottoposto ad angiografia coronarica nel caso malattia della valvola aortica o sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST, sotto la supervisione e l'assistenza del personale medico. In ogni paziente verranno effettuate tre misurazioni. Verrà preso in considerazione per lo studio il valore più elevato. La misurazione verrà eseguita come indicato dalle attuali linee guida, con il paziente seduto, con la mano dominante e il gomito flesso di 90°. Sono ben note le limitazioni del metodo e la sua variabilità. Allo stesso tempo questa metodica è stata scelta perché poco laboriosa, praticamente gratuita, ben somministrata in tutti i pazienti ricoverati per SCA o malattia della valvola aortica e quindi facilmente identificabile come metodo di screening grossolano nei pazienti anziani senza diagnosi nota di " anziani fragili" ma a rischio di esserlo. Tutto il personale medico coinvolto nello studio ha svolto un corso specifico per apprendere la corretta gestione ed esecuzione dello screening con impugnature e ha esperienza personale nella sua corretta esecuzione.

BATTERIA A CORTE PRESTAZIONI FISICHE (SPPB). La bilancia SPPB è una breve batteria di test nata per valutare la funzionalità degli arti inferiori. Questa batteria è composta da 3 diverse sezioni pensate per valutare un equilibrio con 3 test: il mantenimento della posizione con i piedi uniti per 10 secondi poi il semi-tandem e infine ancora il tandem per 10 secondi. Il punteggio di questa sezione varia da un minimo di 0 se il paziente non riesce a mantenere la posizione con i piedi uniti per almeno 10 secondi ad un massimo di 4 se riesce a portare a termine tutti e tre i test. La seconda sezione della prova ha lo scopo di valutare l'andamento di 4 metri lineari e in funzione del tempo della sezione della performance il punteggio va da 0 se impossibilitato, ad un punto se la performance ha una durata maggiore di 8,7 secondi, per un fino a 4 se riesce a portare a termine il compito in meno di 4,80 sec. La terza sezione indaga la capacità della batteria di correre per 5 volte consecutive, alzandosi da una sedia senza utilizzare a tal proposito le braccia che devono essere incrociate davanti al petto. Anche in questo caso il punteggio va da 0 incapaci o se la prestazione ha una durata superiore a 60 secondi, ad un massimo di 4 se tale prestazione è svolta in meno di 11,20 secondi. I punteggi vanno da 0 (peggiore prestazione) a 12 (migliore prestazione).

Un punteggio compreso tra 5 e 9 mostra anziani ancora indipendenti, ma con prestazioni fisiche ridotte, che possono quindi essere considerati fragili e ad alto rischio, meritevoli di particolare attenzione e interventi specifici, atti a ridurre il rischio di conseguenze negative. I dati in letteratura confermano che l'SPPB correla con il rischio di sviluppare disabilità in BADL e mobilità, in proporzione alla diminuzione del punteggio SPPB, indipendentemente dall'età, dal sesso e dalla presenza di alcune malattie croniche. Il punteggio SPPB emerge quindi come un potente predittore di disabilità e mortalità nella popolazione anziana. La batteria SPPB si è dimostrata un valido predittore di prognosi nei cardiopatici: negli anziani ricoverati per riacutizzazione di scompenso cardiaco cronico, il punteggio SPPB alla dimissione è stato in grado di predire la mortalità a lungo termine. Questa valutazione appare quindi sicura e fattibile nei pazienti ospedalizzati: il test verrà eseguito nei pazienti con stabilizzazione emodinamica prima della dimissione.

INDICE DI PROGNOSITC MULTIDIMENSIONALE (MPI)

Il Multidimensional Prognostic Index (MPI) è uno strumento prognostico basato su un Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) standard che prevede la mortalità a breve e lungo termine nei soggetti anziani. L'MPI comprende 63 articoli distribuiti in 8 domini di CGA come segue:

1. Attività della vita quotidiana (ADL): 6 voci
2. Attività strumentali della vita quotidiana (IADL): 8 item
3. Breve questionario portatile sullo stato mentale (SPMSQ): 10 elementi
4. Mini Valutazione Nutrizionale (MNA): 18 item
5. Scala Exton-Smith (ESS): 5 elementi
6. Scala di valutazione dell'indice cumulativo - Indice di comorbidità (CIRS-CI): 14 elementi
7. Numero di farmaci utilizzati: 1 articolo
8. Stato di convivenza: 1 item Sulla base dei valori di MPI è possibile calcolare il rischio di mortalità a breve ea lungo termine dei soggetti più anziani e definire il grado di gravità del rischio di mortalità: basso, moderato e severo. Diversi studi hanno dimostrato che l'accuratezza prognostica dell'MPI aggregato era significativamente maggiore dell'accuratezza prognostica delle sue singole componenti considerate singolarmente. Pertanto l'approccio multidimensionale può essere utilizzato con successo nei pazienti anziani sia per scopi clinici che amministrativi.