Osłabienie u pacjentów w podeszłym wieku poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym (FRASER)

Jest to prospektywne badanie obserwacyjne. To wieloośrodkowe badanie z udziałem 4 włoskich oddziałów kardiologicznych (Ferrara, Cento, Forlì, Ravenna).

Oczekuje się, że do badania zostanie włączonych co najmniej 400 kolejnych pacjentów w wieku ≥70 lat, którzy są przyjmowani na nasz oddział sercowo-naczyniowy z powodu:

• GRUPA A: ostry zespół wieńcowy,
• GRUPA B: bradykardia lub tachyarytmie wymagające implantacji urządzenia (rozrusznik serca, wszczepialny kardiowerter-defibrylator, terapia resynchronizująca serce)
• GRUPA C: ostra niewydolność serca.
• GRUPA D: objawowe ciężkie zwężenie zastawki aortalnej po wymianie zastawki aortalnej lub balonowej plastyce zastawki aortalnej lub przezcewnikowym wszczepieniu zastawki aortalnej.

Główną grupą badania jest grupa A. Autorzy włączą co najmniej 300 pacjentów z grupy A. Głównym wnioskiem z badania będą pacjenci z OZW. Wyniki grupy A zostaną podane przez Autorów w osobnym, zasadniczym artykule.

W celu wygenerowania hipotezy do przyszłych badań Autorzy włączą również inne grupy pacjentów przyjmowanych do szpitala z przyczyn kardiologicznych (grupa B, C i D). Pacjenci ci będą przedmiotem odrębnych publikacji.

U wszystkich pacjentów przed wypisem ze szpitala zostaną przeprowadzone następujące oceny czynnościowe:

• test chwytu (patrz definicja poniżej).
• Krótki przenośny kwestionariusz stanu psychicznego (SPMSQ, patrz definicja poniżej).
• Bateria o krótkiej wydajności fizycznej (SPPB, patrz definicja poniżej).
• Wielowymiarowy Wskaźnik Prognostyczny (MPI, patrz definicja poniżej).

Celem pracy jest ocena, czy wartość SPPB może stratyfikować rokowanie u chorych w podeszłym wieku przyjmowanych do szpitala z przyczyn kardiologicznych.

DEFINICJA OSTREGO ZESPOŁU WIEŃCOWEGO.

Zgodnie z sugestiami aktualnych wytycznych, pacjenta z OZW definiujemy, jeśli spełnia on następujące kryteria (pierwsze obowiązkowe, które musi sumować się do co najmniej jednego kryterium 2 lub 3):

1. ból w klatce piersiowej sugerujący pochodzenie sercowe, trwający co najmniej 20 minut.
2. Zmiany w EKG zgodne z objawami niedokrwienia mięśnia sercowego (ST powyżej co najmniej 1 mm w co najmniej dwóch sąsiadujących ze sobą odprowadzeniach lub nowo powstały blok lewej odnogi pęczka Hisa nieznany wcześniej lub obniżenie odcinka ST o co najmniej 1 mm w co najmniej dwóch sąsiadujących ze sobą odprowadzeniach lub ujemne/ spłaszczenie załamka T)
3. wykrycie wzrostu wartości biomarkerów sercowych o co najmniej jedną wartość powyżej 99 percentyla górnej wartości odniesienia w dwóch kolejnych próbkach krwi

DEFINICJA OSTREGO ZAWALU MIĘŚNIA SERCOWEGO (WYTYCZNE ESC 2012)

Terminu ostry zawał mięśnia sercowego należy używać w przypadku stwierdzenia martwicy mięśnia sercowego w obrazie klinicznym zgodnym z ostrym niedokrwieniem mięśnia sercowego. W szczególności musi weryfikować wykrywanie enzymu ruchowego typowego dla troponiny powyżej 99. percentyla niż granica normy oraz w obecności co najmniej jednego z następujących warunków:

• Objawy niedokrwienia,
• Zmiany de novo w odcinku ST i załamku T, nowo powstały blok lewej odnogi pęczka Hisa, rozwój patologicznych załamków Q w EKG.
• Dowody utraty żywego mięśnia sercowego lub wykrycia nowych wad ruchomości ściany,
• Identyfikacja skrzepliny wewnątrzwieńcowej w koronarografii.

DEFINICJA NIEWYDOLNOŚCI SERCA (ESC GUIDELINES 2012) Definiuje niewydolność serca lub nieprawidłowość struktury funkcji serca polegającą na niedostatecznej zdolności serca do zaspokojenia zapotrzebowania na tlen w stosunku do metabolicznego zapotrzebowania tkanek, pomimo prawidłowego lub zwiększone ciśnienie napełniania. Niewydolność serca jest zespołem charakteryzującym się obecnością typowych objawów (duszności, obrzęki obwodowe i zmęczenie) oraz objawów wynikających z nieprawidłowości budowy i funkcji serca.

DEFINICJA I METODY OCENY TEST DELL'HANDGRIP (HGT). Test uścisku dłoni mierzy siłę skurczu mięśni zginaczy palców za pomocą dynamometru. Z literatury wiadomo, że wskaźnik ten koreluje z ewentualnym niedożywieniem podmiotu, z jego zdolnością do powrotu do zdrowia i czynnościowego powrotu do zdrowia po operacji, a także pozostaje w związku z wiekiem. Pomiar zostanie wykonany w momencie przyjęcia, czyli w ciągu 24 godzin od przyjęcia na ostry dyżur kardiologiczny w przypadku przyjęcia pacjenta z rozpoznaniem ostrego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST lub przed wykonaniem koronarografii w przypadku wady zastawki aortalnej lub ostrego zespołu wieńcowego bez uniesienia odcinka ST, pod nadzorem i pomocą personelu medycznego. U każdego pacjenta zostaną przeprowadzone trzy pomiary. Do opracowania zostanie wzięta pod uwagę najwyższa wartość. Pomiar zostanie wykonany zgodnie z obowiązującymi wytycznymi, w pozycji siedzącej z dominującą ręką i łokciem zgiętym pod kątem 90°. Są to dobrze znane ograniczenia metody i jej zmienność. Jednocześnie wybrano tę metodę, ponieważ nie jest pracochłonna, praktycznie bezpłatna, dobrze podawana u wszystkich pacjentów przyjmowanych z powodu ACS lub choroby zastawki aortalnej, a zatem łatwo rozpoznawalna jako metoda zgrubnego badania przesiewowego u pacjentów w podeszłym wieku bez znanego rozpoznania „ wątłym starszym”, ale zagrożonym. Cały personel medyczny biorący udział w badaniu przeszedł specjalny kurs nauki prawidłowego prowadzenia i wykonywania badania przesiewowego z użyciem uchwytów i ma osobiste doświadczenie w jego prawidłowym wykonywaniu.

KRÓTKA BATERIA WYDAJNOŚCI FIZYCZNEJ (SPPB). Skala SPPB to krótka bateria testów stworzona do oceny funkcjonalności kończyn dolnych. Ten akumulator składa się z 3 różnych sekcji przeznaczonych do oceny równowagi za pomocą 3 testów: utrzymanie pozycji ze złączonymi stopami przez 10 sekund, następnie półtandem i wreszcie tandem ponownie przez 10 sekund. Wynik tej części waha się od minimum 0, jeśli pacjent nie jest w stanie utrzymać pozycji ze złączonymi stopami przez co najmniej 10 sekund do maksimum 4, jeśli może wykonać wszystkie trzy testy. Druga część testu ma na celu ocenę postępów 4 metrów bieżących i w zależności od czasu wykonania odcinka punktacja waha się od 0, jeśli nie jest w stanie, do jednego punktu, jeśli wykonanie trwa dłużej 8,7 sekundy, przez do 4, jeśli wykona zadanie w czasie krótszym niż 4,80 sek. Trzecia część bada zdolność baterii do pracy przez 5 kolejnych razy, wstając z krzesła bez użycia w tym celu rąk, które należy skrzyżować przed klatką piersiową. Również w tym przypadku ocena waha się od 0 niezdolnych lub jeśli występ trwa dłużej niż 60 sekund, do maksymalnie 4, jeśli taki występ jest wykonywany w czasie krótszym niż 11,20 sekundy. Wyniki wahają się od 0 (najgorsza wydajność) do 12 (najlepsza wydajność).

Wynik pomiędzy 5 a 9 wskazuje na seniorów nadal samodzielnych, ale o obniżonej sprawności fizycznej, których można zatem uznać za wrażliwych i wysokiego ryzyka, zasługujących na szczególną uwagę i konkretne interwencje, działania zmniejszające ryzyko wystąpienia niekorzystnych następstw. Dane z piśmiennictwa potwierdzają, że SPPB koreluje z ryzykiem rozwoju niesprawności w BADL i mobilności, proporcjonalnie do obniżenia wyniku SPPB, niezależnie od wieku, płci i obecności niektórych chorób przewlekłych. Wynik SPPB okazuje się wówczas potężnym predyktorem niepełnosprawności i śmiertelności w populacji osób starszych. Bateria SPPB okazała się trafnym predyktorem rokowania u pacjentów z sercem: u pacjentów w podeszłym wieku hospitalizowanych z powodu ostrego zaostrzenia przewlekłej niewydolności serca, wynik SPPB przy wypisie był w stanie przewidzieć długoterminową śmiertelność. Ocena ta wydaje się więc być bezpieczna i wykonalna u pacjentów hospitalizowanych: badanie zostanie wykonane u pacjentów ze stabilizacją hemodynamiczną przed wypisem.

WIELOWYMIAROWY WSKAŹNIK PROGNOSTYCZNY (MPI)

Wielowymiarowy wskaźnik prognostyczny (MPI) to narzędzie prognostyczne oparte na standardowej kompleksowej ocenie geriatrycznej (CGA), które przewiduje krótko- i długoterminową śmiertelność osób w podeszłym wieku. MPI obejmuje 63 pozycje rozmieszczone w 8 domenach CGA w następujący sposób:

1. Czynności życia codziennego (ADL): 6 pozycji
2. Instrumentalne czynności życia codziennego (IADL): 8 pozycji
3. Krótki przenośny kwestionariusz stanu psychicznego (SPMSQ): 10 pozycji
4. Mini ocena wartości odżywczej (MNA): 18 pozycji
5. Skala Extona-Smitha (ESS): 5 pozycji
6. Skala Oceny Indeksu Skumulowanego - Indeks Współwystępowania (CIRS-CI): 14 pozycji
7. Ilość użytych leków: 1 szt
8. Stan kohabitacji: 1 szt. Na podstawie wartości MPI można obliczyć krótko- i długoterminowe ryzyko zgonu osób starszych oraz określić stopień nasilenia ryzyka zgonu: niski, umiarkowany i ciężki. Kilka badań wykazało, że dokładność prognostyczna zagregowanego MPI była znacznie większa niż dokładność prognostyczna jego poszczególnych składowych rozpatrywanych pojedynczo. Dzięki temu podejście wielowymiarowe może być z powodzeniem stosowane u pacjentów w podeszłym wieku zarówno w celach klinicznych, jak i administracyjnych.