Mohou e-terapie zkrátit čekací listiny v sekundární péči o duševní zdraví? Randomizovaná kontrolovaná zkouška

Deprese je častá a invalidizující, ale důkazy jsou, že méně než polovina lidí s depresí vyhledává jakoukoli léčbu a jen málo z nich dostává jakoukoli pomoc od specializovaných odborníků na duševní zdraví (1). V sekundární péči je léčba často omezena na drogové terapie kvůli dlouhým čekacím seznamům, aby se psychologové mohli setkat tváří v tvář navzdory doporučením NICE a dalších o důležitosti nedrogových terapií (2). Ve společnosti The Royal Ottawa Health Care Group je čekací doba, kterou lze vidět v programu Mood, od devíti měsíců do jednoho roku. Jedním ze způsobů, jak tento problém vyřešit, je použití počítačových e-terapií, které poskytují strukturovanou kognitivně behaviorální léčbu prostřednictvím počítače (3). Přitažlivost e-terapií spočívá v tom, že řeší několik problémů. Za prvé jsou pohodlné pro uživatele. Lze je použít kdykoli a lze k nim přistupovat na různých místech. Za druhé, není zde žádné čekání na schůzky. V neposlední řadě pro poskytovatele zdravotní péče řeší problém pracovní síly v podobě nedostatku vyškolených poskytovatelů účinných intervencí. Pokud lze prokázat, že e-terapie jsou přijatelné, proveditelné a účinné, není důvod, proč by tyto počítačové terapie nemohly nahradit lidi a nechat kvalifikované odborníky, aby se soustředili na složitější problémy řízení. To může vést k rozvoji nové role, kterou je v tomto návrhu kouč e-terapie.

Předchozí randomizované kontrolované studie e-terapií deprese byly prováděny hlavně u lidí rekrutovaných přes internet nebo v klinických populacích s mírnými nebo „subklinickými“ poruchami(4). Potíž s těmito populacemi je, že existuje vysoká míra spontánní remise. Systematické přehledy však konzistentně nalezly významný mírný účinek počítačových terapií při snižování symptomů deprese ve srovnání s kontrolními stavy (5, 6). Dalším problémem je, že mnoho lidí nedokončí kurz e-terapie (ačkoli to platí také pro terapie tváří v tvář). Existuje potřeba randomizovaných kontrolovaných studií e-terapií v klinických populacích využívajících nové techniky k maximalizaci dávky e-terapie, aniž by došlo ke ztrátě potenciálních přínosů pro zdravotnickou pracovní sílu.

Potenciálně atraktivním řešením je umožnit klinikovi počítačovou kognitivní behaviorální terapii. Pro tento návrh vyšetřovatelé plánují využít e-terapeutického kouče, který by koučoval lidi prostřednictvím on-line terapie. V tomto modelu klinik vystupuje v roli kouče, aby podpořil pokrok pacienta v počítačové léčbě – klinik nemusí dodávat nelékovou terapii sám. Existují určité důkazy, že to může vést k významnému zlepšení deprese se sníženými nároky na čas lékaře(7). Předchozí studie však byly provedeny s účastníky s relativně méně závažnou depresí, kteří nemuseli vidět lékaře jako součást své obvyklé péče (8). Také výsledné míry jsou obvykle pouze sebehodnotící škály spíše než objektivní měřítka funkce. Dosud nebyly provedeny žádné studie s e-terapií za pomoci lékaře v sekundární péči.

„The Journal“ (9) bezplatný internetový program pro sebezvládání deprese (www.depression.org.nz) byl vyvinut na Novém Zélandu a těží z přitažlivosti sociálního marketingu Sira Johna Kirwana, bývalého All Black, který popsal své zkušenosti s depresí, aby pomohl destigmatizovat duševní onemocnění. V Kanadě je však John Kirkan neznámý, takže jedna z hypotéz, kterou budou vyšetřovatelé v této studii testovat, je, zda je sociální marketing celebrity nezbytný pro efektivní využití e-terapie. Svépomocný program je založen na kognitivně-behaviorálních technikách aktivace chování a řešení problémů, které učí pacienty dovednostem řešit problémy a poskytují intervenci založenou na důkazech, která je přizpůsobena jejich individuální péči. Přístup k řešení problémů byl odvozen z velké randomizované kontrolní studie řešení problémů tváří v tvář, používané u lidí, kteří se dostavili na pohotovostní oddělení s úmyslným sebepoškozováním (10).

Údaje o používání z Nového Zélandu ukazují, že server deprese.org Webové stránky navštívilo v prvním roce 700 000 lidí (počet obyvatel Nového Zélandu je 4,2 milionu), z toho 20 000 registrovaných v The Journal a 13 000 aktivních uživatelů. Do programu se zaregistruje asi 1500 lidí měsíčně, přičemž zhruba tři čtvrtiny lidí zaznamenaly výrazné zlepšení. Přestože byl program navržen pro depresi mírné až střední závažnosti, důkazy ukazují, že téměř třetina lidí, kteří se účastní programu, má těžší depresi. Průměrné skóre PHQ-9 na začátku programu je 16, které se sníží na 10 po 3 sezeních a 7 na konci programu. Změna skóre deprese je nejmarkantnější u těžké deprese, kdy pouze 5 % lidí na konci programu dosáhlo skóre v těžkém rozmezí.