Czy e-terapie mogą skrócić listy oczekujących w drugorzędnej opiece psychiatrycznej? Randomizowana kontrolowana próba

Depresja jest powszechna i powoduje niepełnosprawność, ale istnieją dowody na to, że mniej niż połowa osób z depresją szuka jakiegokolwiek leczenia, a niewielu otrzymuje jakąkolwiek pomoc od wyspecjalizowanych specjalistów w zakresie zdrowia psychicznego (1). W opiece specjalistycznej leczenie często ogranicza się do farmakoterapii ze względu na długie listy oczekujących na bezpośrednie spotkanie z psychologiem, pomimo zaleceń NICE i innych osób dotyczących znaczenia terapii niefarmakologicznych (2). W The Royal Ottawa Health Care Group czas oczekiwania na wizytę w programie Mood wynosi od dziewięciu miesięcy do roku. Jednym ze sposobów rozwiązania tego problemu jest zastosowanie skomputeryzowanych e-terapii, które zapewniają ustrukturyzowane leczenie poznawczo-behawioralne za pośrednictwem komputera (3). Atrakcyjność e-terapii polega na tym, że rozwiązują one kilka problemów. Po pierwsze są wygodne dla użytkowników. Można z nich korzystać w dowolnym momencie i uzyskać do nich dostęp w różnych miejscach. Po drugie nie ma czekania na wizytę. Wreszcie, w przypadku dostawców usług zdrowotnych, zajmują się problemem siły roboczej, jakim jest brak przeszkolonych dostawców skutecznych interwencji. Jeśli można wykazać, że e-terapie są akceptowalne, wykonalne i skuteczne, nie ma powodu, dla którego te skomputeryzowane terapie nie mogłyby zastąpić ludzi, pozostawiając wykwalifikowanych specjalistów, aby skupili się na bardziej złożonych problemach zarządzania. Może to prowadzić do rozwoju nowej roli, jaką w tej propozycji jest trener e-terapii.

Wcześniejsze randomizowane kontrolowane próby e-terapii depresji dotyczyły głównie osób rekrutowanych przez Internet lub w populacjach klinicznych z łagodnymi lub „subklinicznymi” zaburzeniami(4). Trudność z tymi populacjami polega na tym, że istnieje wysoki wskaźnik spontanicznej remisji. Jednak systematyczne przeglądy konsekwentnie stwierdzają znaczący umiarkowany wpływ terapii komputerowych na zmniejszenie objawów depresyjnych w porównaniu z warunkami kontrolnymi (5, 6). Dodatkowym problemem jest to, że wiele osób nie kończy kursu e-terapii (choć dotyczy to również terapii twarzą w twarz). Istnieje potrzeba przeprowadzenia randomizowanych, kontrolowanych prób e-terapii w populacjach klinicznych z wykorzystaniem nowych technik, aby zmaksymalizować dawkę e-terapii bez utraty potencjalnych korzyści dla pracowników służby zdrowia.

Potencjalnie atrakcyjnym rozwiązaniem jest umożliwienie komputerowej terapii poznawczo-behawioralnej wspomaganej przez klinicystę. W przypadku tej propozycji badacze planują wykorzystać trenera e-terapii, który prowadziłby ludzi przez terapię on-line. W tym modelu klinicysta pełni rolę trenera, który wspiera pacjenta w postępach w leczeniu komputerowym – klinicysta nie musi sam prowadzić terapii niefarmakologicznej. Istnieją pewne dowody na to, że może to skutkować znaczną poprawą w leczeniu depresji przy zmniejszonym zapotrzebowaniu na czas klinicysty(7). Jednak poprzednie badania przeprowadzono z udziałem uczestników ze stosunkowo mniej nasiloną depresją, którzy mogli nie widzieć klinicystów w ramach swojej zwykłej opieki (8). Również miary wyników są zwykle tylko skalami samooceny, a nie obiektywnymi miarami funkcji. Do tej pory nie przeprowadzono prób e-terapii wspomaganej przez klinicystę w opiece specjalistycznej.

„The Journal” (9), darmowy internetowy program do samodzielnego radzenia sobie z depresją (www.depression.org.nz), został opracowany w Nowej Zelandii i wykorzystuje marketing społeczny Sir Johna Kirwana, byłego All Black, który opisał swoje doświadczenia z depresją, aby pomóc zdestygmatyzować chorobę psychiczną. Jednak w Kanadzie John Kirkan jest nieznany, więc jedną z hipotez, które badacze przetestują w tym badaniu, jest to, czy marketing społecznościowy celebryty jest niezbędny do skutecznego wykorzystania e-terapii. Program samopomocy opiera się na poznawczo-behawioralnych technikach aktywacji behawioralnej i rozwiązywania problemów, które uczą pacjentów umiejętności rozwiązywania problemów i zapewniają interwencję opartą na dowodach, która jest spersonalizowana pod kątem ich indywidualnej opieki. Podejście do rozwiązywania problemów wywodzi się z dużej randomizowanej próby kontrolnej bezpośredniego rozwiązywania problemów stosowanej u osób, które zgłosiły się na oddziały ratunkowe z celowym samookaleczeniem (10).

Dane dotyczące użytkowania z Nowej Zelandii pokazują, że depresja.org stronę internetową odwiedziło 700 000 osób w pierwszym roku (populacja Nowej Zelandii to 4,2 miliona), z czego 20 000 zarejestrowało się w The Journal i 13 000 aktywnych użytkowników. Około 1500 osób miesięcznie rejestruje się, aby rozpocząć program, a około trzy czwarte osób odnotowuje znaczną poprawę. Chociaż program został opracowany z myślą o depresji o nasileniu łagodnym do umiarkowanego, dowody wskazują, że prawie jedna trzecia osób przystępujących do programu ma cięższą depresję. Średni wynik PHQ-9 na początku programu wynosi 16, który zmniejsza się do 10 po 3 sesjach i 7 pod koniec programu. Zmiana w wynikach depresji jest najbardziej wyraźna w przypadku ciężkiej depresji, przy czym tylko 5% osób uzyskało punktację w ciężkim zakresie na koniec programu.