Kunnen E-therapieën wachtlijsten in de 2e lijns GGZ verkleinen? Een gerandomiseerde gecontroleerde studie

Depressie komt veel voor en is invaliderend, maar het bewijs is dat minder dan de helft van de mensen met een depressie een behandeling zoekt en weinigen hulp krijgen van gespecialiseerde professionals in de geestelijke gezondheidszorg (1). In de tweede lijn is behandeling vaak beperkt tot medicamenteuze therapieën vanwege lange wachtlijsten om psychologische therapeuten face-to-face te zien, ondanks aanbevelingen van NICE en anderen over het belang van niet-medicamenteuze therapieën (2). Bij The Royal Ottawa Health Care Group is de wachttijd om gezien te worden in het Mood Program tussen de negen maanden en een jaar. Een manier om dit probleem aan te pakken is het gebruik van gecomputeriseerde e-therapieën die via een computer een gestructureerde cognitieve gedragsbehandeling leveren (3). De aantrekkingskracht van e-therapieën is dat ze meerdere problemen oplossen. Ten eerste zijn ze handig voor gebruikers. Ze kunnen op elk moment worden gebruikt en zijn op verschillende locaties toegankelijk. Ten tweede wordt er niet gewacht op afspraken. Als laatste voor zorgverleners pakken ze het personeelsprobleem aan van een gebrek aan opgeleide aanbieders van effectieve interventies. Als kan worden aangetoond dat e-therapieën acceptabel, uitvoerbaar en effectief zijn, is er geen reden waarom deze gecomputeriseerde therapieën de mens niet zouden kunnen vervangen, waardoor gekwalificeerde professionals zich kunnen concentreren op complexere managementproblemen. Dit kan leiden tot de ontwikkeling van een nieuwe rol die in dit voorstel een e-therapiecoach is.

Eerdere gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken naar e-therapieën voor depressie waren voornamelijk bij mensen die via internet werden geworven of bij klinische populaties met milde of "subklinische" stoornissen(4). De moeilijkheid met deze populaties is dat er een hoge mate van spontane remissie is. Systematische reviews hebben echter consequent een significant matig effect gevonden van gecomputeriseerde therapieën bij het verminderen van depressieve symptomen in vergelijking met controlecondities (5, 6). Een ander probleem is dat veel mensen de cursus e-therapie niet afmaken (hoewel dit ook geldt voor face-to-face therapieën). Er is behoefte aan gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken naar e-therapieën in klinische populaties waarbij nieuwe technieken worden gebruikt om de dosis e-therapie te maximaliseren zonder de potentiële voordelen voor gezondheidswerkers te verliezen.

Een potentieel aantrekkelijke oplossing is om door de arts ondersteunde computergestuurde cognitieve gedragstherapie mogelijk te maken. Voor dit voorstel zijn de onderzoekers van plan een e-therapiecoach in te zetten die mensen door de online therapie zou begeleiden. In dit model fungeert de arts in de rol van coach om de voortgang van de patiënt door de gecomputeriseerde behandeling te ondersteunen - de arts hoeft de niet-medicamenteuze therapie niet zelf te geven. Er zijn aanwijzingen dat dit kan leiden tot significante verbeteringen bij depressie, terwijl er minder tijd van de arts wordt gevraagd(7). Er zijn echter eerdere onderzoeken gedaan met deelnemers met een relatief minder ernstige depressie die mogelijk geen clinici hebben gezien als onderdeel van hun gebruikelijke zorg (8). Ook zijn de uitkomstmaten meestal alleen zelfbeoordelingsschalen in plaats van objectieve functiemetingen. Tot op heden zijn er geen onderzoeken geweest naar door de arts ondersteunde e-therapie in de tweede lijn.

"The Journal" (9), een gratis op internet gebaseerd programma voor zelfbeheersing van depressie (www.depression.org.nz), werd ontwikkeld in Nieuw-Zeeland en speelt in op de sociale marketingaantrekkingskracht van Sir John Kirwan, een ex All Black die heeft zijn ervaringen met depressie beschreven om psychische aandoeningen te destigmatiseren. In Canada is John Kirkan echter onbekend, dus een hypothese die de onderzoekers in dit onderzoek zullen testen, is of de sociale marketing door een beroemdheid noodzakelijk is voor het effectieve gebruik van een e-therapie. Het zelfhulpprogramma is gebaseerd op de cognitieve gedragstechnieken van gedragsactivering en probleemoplossing, die patiënten de vaardigheden van probleemoplossing aanleren en een evidence-based interventie bieden die is gepersonaliseerd voor hun individuele zorg. De probleemoplossende benadering was afgeleid van een grote gerandomiseerde controleproef van face-to-face probleemoplossing die werd gebruikt bij mensen die zich met opzettelijke zelfbeschadiging op de spoedeisende hulp meldden (10).

Gebruiksgegevens uit Nieuw-Zeeland laten zien dat de depressie.org website werd bezocht door 700.000 mensen in het eerste jaar (de bevolking van Nieuw-Zeeland is 4,2 miljoen) met 20.000 geregistreerd bij The Journal en 13.000 actieve gebruikers. Ongeveer 1500 mensen per maand schrijven zich in om het programma te starten, waarbij ongeveer driekwart van de mensen een significante verbetering opmerkt. Hoewel het programma is ontworpen voor lichte tot matige depressies, toont het bewijs aan dat bijna een derde van de mensen die aan het programma deelnemen, een ernstigere depressie heeft. De gemiddelde PHQ-9-score aan het begin van het programma is 16, wat afneemt tot 10 na 3 sessies en 7 aan het einde van het programma. De verandering in depressiescores is het duidelijkst voor ernstige depressies, met slechts 5% van de mensen die aan het einde van het programma in het ernstige bereik scoorden.