¿Pueden las E-terapias reducir las listas de espera en la Atención Secundaria de Salud Mental? Un ensayo controlado aleatorio

La depresión es común y discapacitante, pero la evidencia es que menos de la mitad de las personas con depresión buscan algún tratamiento y pocas reciben ayuda de profesionales especializados en salud mental (1). En la atención secundaria, el tratamiento a menudo se limita a las terapias con medicamentos debido a las largas listas de espera para ver a los terapeutas psicológicos cara a cara a pesar de las recomendaciones de NICE y otros sobre la importancia de las terapias sin medicamentos (2). En The Royal Ottawa Health Care Group el tiempo de espera para ser atendido en el Mood Program es entre nueve meses y un año. Una forma de abordar este problema es usar terapias electrónicas computarizadas que brindan un tratamiento conductual cognitivo estructurado a través de una computadora (3). El atractivo de las terapias electrónicas es que resuelven varios problemas. En primer lugar, son convenientes para los usuarios. Se pueden utilizar en cualquier momento y se puede acceder a ellos en diferentes lugares. En segundo lugar, no hay que esperar para las citas. Por último, para los proveedores de salud, abordan el problema de la fuerza laboral de la falta de proveedores capacitados de intervenciones efectivas. Si se puede demostrar que las terapias electrónicas son aceptables, factibles y efectivas, no hay razón por la cual estas terapias computarizadas no puedan reemplazar a los humanos, dejando a profesionales calificados para que se concentren en problemas de gestión más complejos. Esto puede conducir al desarrollo de un nuevo rol que en esta propuesta es un entrenador de e-terapia.

Los ensayos controlados aleatorios anteriores de terapias electrónicas para la depresión se realizaron principalmente en personas reclutadas a través de Internet o en poblaciones clínicas con trastornos leves o "subclínicos"(4). La dificultad con estas poblaciones es que hay una alta tasa de remisión espontánea. Sin embargo, las revisiones sistemáticas han encontrado consistentemente un efecto moderado significativo de las terapias computarizadas en la reducción de los síntomas depresivos en comparación con las condiciones de control (5, 6). Otro problema es que muchas personas no completan el curso de e-terapia (aunque esto también se aplica a las terapias presenciales). Es necesario realizar ensayos controlados aleatorios de terapias electrónicas en poblaciones clínicas que utilicen técnicas novedosas para maximizar la dosis de terapia electrónica sin perder los beneficios potenciales para la fuerza laboral de la salud.

Una solución potencialmente atractiva es habilitar la terapia cognitiva conductual computarizada asistida por un médico. Para esta propuesta, los investigadores planean utilizar un entrenador de terapia electrónica que entrenaría a las personas a través de la terapia en línea. En este modelo, el médico actúa en el papel de entrenador para apoyar el progreso del paciente a través del tratamiento computarizado; el médico no necesita administrar la terapia sin medicamentos por sí mismo. Existe alguna evidencia de que esto puede resultar en mejoras significativas en la depresión con demandas reducidas de tiempo del médico(7). Sin embargo, se han realizado ensayos anteriores con participantes con depresión relativamente menos grave que pueden no haber visto médicos como parte de su atención habitual (8). Además, las medidas de resultado suelen ser solo escalas de autoevaluación en lugar de medidas objetivas de función. Hasta la fecha no ha habido ensayos de terapia electrónica asistida por un médico en la atención secundaria.

"The Journal" (9), un programa gratuito basado en Internet para el autocontrol de la depresión (www.depression.org.nz), fue desarrollado en Nueva Zelanda y aprovecha el atractivo del marketing social de Sir John Kirwan, un ex All Black que ha descrito sus experiencias de depresión para ayudar a desestigmatizar la enfermedad mental. Sin embargo, en Canadá se desconoce a John Kirkan, por lo que una hipótesis que los investigadores probarán en este estudio es si el marketing social por parte de una celebridad es necesario para el uso efectivo de una terapia electrónica. El programa de autoayuda se basa en las técnicas conductuales cognitivas de activación conductual y resolución de problemas que enseñan a los pacientes las habilidades para resolver problemas y brinda una intervención basada en evidencia que se personaliza para su atención individual. El enfoque de resolución de problemas se derivó de un gran ensayo controlado aleatorio de resolución de problemas cara a cara utilizado en personas que acudieron a los departamentos de emergencia con autolesiones intencionales (10).

Los datos de uso de Nueva Zelanda muestran que la depresión.org El sitio web fue visitado por 700.000 personas en su primer año (la población de Nueva Zelanda es de 4,2 millones) con 20.000 registrados en The Journal y 13.000 usuarios activos. Alrededor de 1500 personas al mes se registran para comenzar el programa con aproximadamente tres cuartas partes de las personas registrando una mejora significativa. Aunque el programa fue diseñado para la depresión de gravedad leve a moderada, la evidencia muestra que casi un tercio de las personas que acceden al programa tienen una depresión más severa. La puntuación media de PHQ-9 al comienzo del programa es 16, que se reduce a 10 después de 3 sesiones y a 7 al final del programa. El cambio en los puntajes de depresión es más marcado para la depresión severa con solo el 5% de las personas con puntajes en el rango severo al final del programa.