Kan e-terapier minska väntelistorna inom sekundär psykisk vård? En randomiserad kontrollerad prövning

Depression är vanligt och invalidiserande men bevisen är att färre än hälften av personer med depression söker någon behandling och få får någon hjälp av specialiserad mentalvårdspersonal (1). Inom sekundärvården är behandling ofta begränsad till läkemedelsterapier på grund av långa väntelistor för att träffa psykologer ansikte mot ansikte trots rekommendationer från NICE och andra om vikten av icke-läkemedelsterapier (2). På The Royal Ottawa Health Care Group är väntetiden för att synas i Mood-programmet mellan nio månader och ett år. Ett sätt att lösa detta problem är att använda datoriserade e-terapier som ger strukturerad kognitiv beteendebehandling via en dator (3). Attraktionskraften hos e-terapier är att de löser flera problem. För det första är de bekväma för användarna. De kan användas när som helst och kan nås på olika platser. För det andra finns det ingen väntan på möten. Sist för vårdgivare tar de upp arbetskraftsfrågan om bristen på utbildade leverantörer av effektiva insatser. Om e-terapier kan visa sig vara acceptabla, genomförbara och effektiva, finns det ingen anledning till varför dessa datoriserade terapier inte skulle kunna ersätta människor och lämnar kvalificerad personal för att fokusera på mer komplexa hanteringsproblem. Detta kan leda till utvecklingen av en ny roll som i detta förslag är en e-terapicoach.

Tidigare randomiserade kontrollerade prövningar av e-terapier för depression har främst varit på personer som rekryterats via internet eller i kliniska populationer med lindriga eller "subkliniska" störningar(4). Svårigheten med dessa populationer är att det finns en hög grad av spontan remission. Men systematiska översikter har genomgående funnit en signifikant måttlig effekt av datoriserade terapier för att minska depressiva symtom jämfört med kontrolltillstånd (5, 6). Ett ytterligare problem är att många människor misslyckas med att fullfölja e-terapikursen (även om detta även gäller ansikte mot ansikte-terapier). Det finns ett behov av randomiserade kontrollerade prövningar av e-terapier i kliniska populationer som använder nya tekniker för att maximera dosen av e-terapi utan att förlora de potentiella hälsoarbetskrafternas fördelar.

En potentiellt attraktiv lösning är att möjliggöra läkareassisterad datoriserad kognitiv beteendeterapi. För detta förslag planerar utredarna att använda en e-terapicoach som skulle coacha människor genom onlineterapin. I denna modell agerar klinikern i rollen som coach för att stödja patientens framsteg genom den datoriserade behandlingen - läkaren behöver inte ge den icke-läkemedelsbaserade behandlingen själv. Det finns vissa bevis för att detta kan resultera i signifikanta förbättringar av depression med minskade krav på kliniktid(7). Men tidigare försök har gjorts med deltagare med relativt mindre svår depression som kanske inte har träffat läkare som en del av sin vanliga vård (8). Även utfallsmåtten är vanligtvis bara självvärderingsskalor snarare än objektiva funktionsmått. Hittills har det inte gjorts några försök med klinikassisterad e-terapi inom sekundärvården.

"The Journal" (9) ett gratis internetbaserat program för självhantering av depression (www.depression.org.nz) utvecklades i Nya Zeeland och drar nytta av sir John Kirwans, en ex All Black, tilltalande social marknadsföring. har beskrivit sina upplevelser av depression för att hjälpa till att avstigmatisera psykisk ohälsa. Men i Kanada är John Kirkan okänd, så en hypotes som utredarna kommer att testa i den här studien är om en kändis social marknadsföring är nödvändig för effektiv användning av en e-terapi. Självhjälpsprogrammet är baserat på de kognitiva beteendeteknikerna beteendeaktivering och problemlösning som lär patienter färdigheter i problemlösning och levererar en evidensbaserad intervention som är anpassad för deras individuella vård. Problemlösningsmetoden härleddes från ett stort randomiserat kontrollförsök med problemlösning ansikte mot ansikte som användes hos personer som uppsökte akutmottagningar med avsiktlig självskada (10).

Användningsdata från Nya Zeeland visar att depression.org webbplatsen besöktes av 700 000 personer under det första året (Nya Zeelands befolkning är 4,2 miljoner) med 20 000 registrerade hos The Journal och 13 000 aktiva användare. Cirka 1 500 personer i månaden registrerar sig för att starta programmet och cirka tre fjärdedelar av människorna registrerar betydande förbättringar. Även om programmet var utformat för depression av mild till måttlig svårighetsgrad visar bevisen att nästan en tredjedel av personer som använder programmet har svårare depression. Den genomsnittliga PHQ-9-poängen i början av programmet är 16 vilket minskar till 10 efter 3 sessioner och 7 i slutet av programmet. Förändringen i depressionspoäng är mest markant för svår depression med endast 5 % av personerna som gör poäng i det svåra intervallet i slutet av programmet.