Fetální cystoskopie pro obstrukci dolních močových cest

Pacienti s těžkou LUTO přijdou na klinické vyšetření v rámci standardní klinické péče ve Fetal Center v Texas Children's Hospital. Jakmile bude potvrzena diagnóza fetální závažné LUTO a pacientka bude zvažována pro fetální intervenci, bude pacient pozván k účasti v této studii. Fetální cystoskopie bude nabízena jako volitelný experimentální postup.

Následující informace budou získány při standardní návštěvě klinické péče jako obvykle: a. demografie (věk matek, parita); b. gestační věk při diagnóze LUTO; C. ultrazvukové nálezy plodu včetně dokumentace délky děložního hrdla, gestačního věku, velikosti močového měchýře plodu, tloušťky stěny močového měchýře, stupně hydronefrózy plodu, množství plodové vody, biometrie plodu; d. biochemie fetální moči; E. nález na echokardiogramu plodu.

Mezi standardní možnosti léčby fetálního LUTO patří expekční management, fetální veziko-amniotický shunting nebo ukončení těhotenství podle zákona. Tyto možnosti budou nabídnuty všem pacientům jako první sada možností řízení a zlatý standard. Kromě toho skupina výzkumníků nabídne postup jako alternativní experimentální možnost s úplným vysvětlením experimentální povahy postupu, technických výhod a obtíží a rizik a potenciálních přínosů postupu a omezených dlouhodobých výsledků. informace. Ti pacienti, kteří požádají o účast v této studii, budou informováni, že mohou a priori zvolit zkřížené rameno, pokud z jakéhokoli důvodu není možný fetální cystoskopický postup. Mohou zvolit provedení fetálního veziko-amniotického zkratu nebo prenatální očekávanou léčbu nebo dokonce ukončení těhotenství (jako součást standardní péče o plody pomocí LUTO).

Účast ve studii:

Jakmile bude pacient uznán způsobilým, budou mu nejprve nabídnuty všechny možnosti standardní prenatální péče. Fetální cystoskopie bude nabídnuta jako vyšetřovací postup pro hodnocení. Pokud se pacientka rozhodne pro fetální cystoskopii, vysvětlíme, že tento postup může být diagnostický i terapeutický. Z důvodu zamezení nátlaku bude vyšetřovací postup pacientovi prezentován volitelným a dobrovolným způsobem, pokud se pacient rozhodne vyšetřovacího postupu neúčastnit, klinická péče tím nebude ovlivněna. Bude získán informovaný souhlas s účastí v této studii. Do této studie zahrneme také neanglicky mluvící předměty. Po schválení anglického souhlasu předložíme úplný španělský souhlas prostřednictvím dodatku ke schválení IRB. Dokud neobdržíme konečné schválení, nezapíšeme žádné neanglické předměty. Průběh studie je znázorněn na obrázku 1 (viz přiložený dokument).

Popis postupu fetální cystoskopie (experimentální postup):

Fetální cystoskopie bude provedena mezi 16. 07. a 25. 6. 7. týdnem v pavilonu pro ženy - TCH. Tento výkon bude prováděn v mateřské lokální anestezii a sedaci. V některých případech lze dle indikace anesteziologa provést mateřský epidurál. Fetální anestezie bude provedena ultrazvukem řízenou injekcí do paže nebo nohy plodu kombinace fentanylu (15 µglKg), atropinu a vekuronia (0,5-2 mg/kg).

Profylaktická tokolýza bude použita u všech pacientů s protokolem využívajícím síran hořečnatý - 6 gramů IV nasycovací dávka následovaná 2 gramy/hodinou kontinuální infuzí po dobu 24 hodin, následovaná nifedipinem 10 mg Q6 do 36. týdne těhotenství.

Profylaktická antibiotika budou nasazena i během výkonu Cefazolinem 2 g IV těsně před výkonem. Nafcillin bude injikován do amniové dutiny na konci postupu. V případě, že má pacient alergii na cefalosporiny, bude jako alternativa použit klindamycin 600 mg.

Steroidy pro dozrávání plic plodu budou podávány mezi 24. a 25. 6/7 týdnem (dvě dávky 12 mg betamethasonu podané s 24hodinovým odstupem, s poslední dávkou podanou 48-72 hodin před výkonem), pokud je výkon prováděn během tohoto gestačního období. doba.

Výkon bude proveden perkutánně pod ultrazvukově-fetoskopickou kontrolou. Jehla 18G bude zavedena do močového měchýře plodu přes břišní stěnu matky a dělohu pod ultrazvukovým vedením. Pomocí Seldingerovy techniky se zavede 8-9Fr Cookův trokar skrz mateřskou stěnu směrem k fetálnímu močovému měchýři. Zakřivený Storz sheath pro 1,3 mm (11530AA, Karl Storz, Tuttlinglen, Německo) nebo 2,0 mm fetoskopie (26120BA, Karl Storz, Tuttlingen, Německo) nebo flexibilní ureteroskop bude zaveden do Cookova katetru do fetálního měchýře. Po potvrzení, že trochar je uvnitř fetálního močového měchýře, budou odebrány vzorky moči pro další analýzu funkce ledvin. Fetoskop bude posunut směrem k hrdlu močového měchýře a dilatované zadní uretře. Pokud je pozorována membránová obstrukce lumen močové trubice, bude potvrzena diagnóza PUV a v tomto okamžiku budou chlopně fulgurovány pomocí diodového laseru s nízkou energií (15-20W). V případě potřeby použijeme vodicí drát k perforaci ventilů. Fulgurace chlopní bude prováděna velmi opatrně, aby se jich laserové vlákno téměř dotýkalo, aby nedošlo k poškození periferních tkání. Když jsou chlopně zcela narušeny, moč se uvolní přes nyní průchodnou močovou trubici, což má za následek vyprázdnění močového měchýře. Transuretrální zkrat může být umístěn v závislosti na příčině obstrukce (uretrální stenóza). Navíc bude aplikován power Doppler k potvrzení průchodu tekutiny přes průchodnou močovou trubici do amniové dutiny. Pokud je však nalezena struktura nemembránová, a to i po injekci tekutiny nebo vodicím drátu, bude diagnostikována atrézie uretry (UA, US nebo syndrom Prune Belly) a nebudeme se pokoušet tuto strukturu perforovat. Zavedení vezikoamniotického shuntu bude v této situaci provedeno v závislosti na souhlasu pacienta před operací.

Pooperační péče bude následovat stejnou standardní prenatální péči po fetálním veziko-amniálním shuntu. Očekávaný nemocniční průběh je 72 hodin, protože se předpokládá i fetální veziko-amniotický shunting; je však možné, že pacient bude hospitalizován pro komplikace nebo předčasný porod. Pacientka bude poté propuštěna domů s doporučením pro upravený klid na lůžku po dobu prvních 2 týdnů po propuštění, ale následně jí bude umožněno přejít na střední aktivitu, pokud je děloha v klidu. Pacienti se budou vracet každý týden na klinické a ultrazvukové vyšetření. Na ultrazvuku budou hodnoceny ledviny plodu, tloušťka a dilatace močového měchýře a objem plodové vody. Fetal Surveillance pomocí biofyzikálních profilů a Dopplerových studií začne ve 34. týdnu

Režim porodu bude proveden na základě porodnického managementu podle klinického algoritmu vyšetřovatelů.

Subjekty, které podstoupí fetální cystoskopii, budou mít přesně stejné postnatální rutinní (standardní péče) klinické sledování, jaké je poskytováno všem kojencům s LUTO. Všichni kojenci s LUTO jsou sledováni dětskými urologickými a nefrologickými službami a mohou potřebovat postnatální chirurgický zákrok. Při narození bude klinické hodnocení zahrnovat ultrazvuk ledvin, mikční cystouretrogram (VCUG), stejně jako klinická laboratorní vyšetření, jako je sérový kreatinin, sodík, vápník, draslík a chlorid, a jako součást standardu bude provedena analýza moči. klinická péče. Informace z těchto rutinních vyšetření budou shromážděny a zdokumentovány.