Cistoscopia Fetal para Obstrução do Trato Urinário Inferior

Pacientes com LUTO grave virão para avaliação clínica como parte do atendimento clínico padrão no Centro Fetal do Texas Children's Hospital. Uma vez confirmado o diagnóstico de LUTO fetal grave e a paciente considerada para intervenção fetal, ela será convidada a participar do presente estudo. A cistoscopia fetal será oferecida como um procedimento experimental opcional.

As seguintes informações serão obtidas na visita de atendimento clínico padrão, como de costume: a. dados demográficos (idade materna, paridade); b. idade gestacional ao diagnóstico de LUTO; c. achados ultrassonográficos fetais, incluindo documentação do comprimento cervical, idade gestacional, tamanho da bexiga fetal, espessura da parede da bexiga, grau de hidronefrose fetal, quantidade de líquido amniótico, biometria fetal; d. bioquímica urinária fetal; e. achados ecocardiográficos fetais.

As opções de manejo padrão para LUTO fetal incluem conduta expectante, shunt vesico-amniótico fetal ou interrupção da gravidez de acordo com a lei. Essas opções serão oferecidas a todos os pacientes como o primeiro conjunto de opções de gerenciamento e o padrão-ouro. Além disso, o grupo de pesquisadores oferecerá o procedimento como uma opção experimental alternativa, com uma explicação completa sobre a natureza experimental do procedimento, os benefícios e dificuldades técnicas, os riscos e potenciais benefícios do procedimento e os limitados resultados a longo prazo. Informação. Os pacientes que solicitarem a participação no presente estudo serão informados de que podem, a priori, selecionar um braço cruzado se por qualquer motivo o procedimento cistoscópico fetal não for possível. Eles podem optar pela realização de uma derivação vesico-amniótica fetal ou conduta expectante pré-natal ou mesmo interrupção da gravidez (como parte do manejo padrão de fetos com LUTO).

Participação no estudo:

Assim que a paciente for considerada elegível, todas as opções de gerenciamento pré-natal padrão serão oferecidas primeiro à paciente. A cistoscopia fetal será oferecida como um procedimento investigativo para avaliação. Se a paciente optar pela cistoscopia fetal, explicaremos que este procedimento pode ser diagnóstico e terapêutico. Para evitar coerção, o procedimento investigativo será apresentado ao paciente de forma facultativa e voluntária, caso o paciente opte por não participar do procedimento investigativo, o atendimento clínico não será prejudicado. O consentimento informado para participar do presente estudo será obtido. Também incluiremos sujeitos que não falam inglês no presente estudo. Enviaremos um consentimento completo em espanhol por meio de emenda para aprovação do IRB após a aprovação do consentimento em inglês. Não matricularemos nenhum assunto que não seja o inglês até recebermos a aprovação final. O fluxo do estudo é demonstrado na Figura 1 (ver documento anexo).

Descrição do procedimento de cistoscopia fetal (procedimento experimental):

A cistoscopia fetal será realizada entre 16 0/7 e 25 6/7 semanas no Pavilhão da Mulher - TCH. Este procedimento será realizado sob anestesia local materna e sedação. Em alguns casos, conforme indicação do anestesiologista, pode ser realizada a peridural materna. A anestesia fetal será realizada por injeção guiada por ultrassom no braço ou perna fetal de uma combinação de fentanil (15µglKg), atropina e vecurônio (0,5-2mg/Kg).

Tocólise profilática será utilizada em todos os pacientes com protocolo empregando sulfato de magnésio - dose de ataque de 6 gramas IV seguida de infusão contínua de 2 gramas/hora por 24 horas, seguida de nifedipina 10mg Q6 durante até 36 semanas de gestação.

Antibióticos profiláticos também serão usados ​​durante o procedimento com Cefazolina 2 g IV imediatamente antes do procedimento. A nafcilina será injetada na cavidade amniótica ao final do procedimento. Caso o paciente tenha alergia à cefalosporina, será utilizada como alternativa a clindamicina 600 mg.

Esteróides para maturação pulmonar fetal serão administrados entre 24 e 25 6/7 semanas (duas doses de 12 mg de betametasona administradas com 24 horas de intervalo, sendo a última dose administrada 48-72 horas antes do procedimento), se o procedimento for realizado durante esse período gestacional período.

O procedimento será realizado por via percutânea sob orientação ultrassonográfica-fetoscópica. Uma agulha 18G será introduzida na bexiga fetal através da parede abdominal materna e útero sob orientação de ultrassom. Usando uma técnica de Seldinger, um trocater Cook 8-9Fr será inserido através da parede materna em direção à bexiga fetal. Uma bainha Storz curva para 1,3 mm (11530AA, Karl Storz, Tuttlinglen, Alemanha) ou fetoscopia de 2,0 mm (26120BA, Karl Storz, Tuttlingen, Alemanha) ou ureteroscópio flexível será introduzida no cateter de Cook na bexiga fetal. Após a confirmação de que o trocarte está dentro da bexiga fetal, serão coletadas amostras de urina para posterior análise da função renal. O fetoscópio será avançado em direção ao colo vesical e à uretra posterior dilatada. Se for observada uma obstrução membranosa do lúmen uretral, o diagnóstico de VUP será confirmado e, nesse momento, as válvulas serão fulguradas com laser de diodo de baixa energia (15-20W). Se necessário, usaremos um fio-guia para perfurar as válvulas. A fulguração das válvulas será realizada com muito cuidado com a fibra do laser quase tocando-as para evitar danos aos tecidos periféricos. Quando as válvulas estiverem completamente rompidas, a urina será liberada pela uretra agora patente, o que resulta no esvaziamento da bexiga. Uma derivação transuretral pode ser colocada dependendo da causa da obstrução (estenose uretral). Além disso, o power Doppler será aplicado para confirmar a passagem de fluido através da uretra patente para a cavidade amniótica. No entanto, se for encontrada uma estrutura não membranosa, mesmo com a injeção de fluido ou fio-guia, será diagnosticada atresia uretral (UA, US ou síndrome de Prune Belly) e não tentaremos perfurar essa estrutura. Uma colocação de derivação vesicoamniótica será realizada nesta situação, dependendo do consentimento do paciente antes da cirurgia.

Os cuidados pós-cirúrgicos seguirão o mesmo padrão do pré-natal após a derivação vesico-amniótica fetal. O curso hospitalar esperado é de 72 horas, pois também é esperado para a derivação vesico-amniótica fetal; no entanto, é possível que a paciente seja hospitalizada por complicações ou trabalho de parto prematuro. A paciente receberá alta para casa com recomendações para repouso no leito modificado nas primeiras 2 semanas após a alta, mas posteriormente poderá passar para atividade moderada se o útero estiver quiescente. Os pacientes retornarão semanalmente para avaliação clínica e ultrassonográfica. Na ultrassonografia, serão avaliados rins fetais, espessura e dilatação da bexiga e volume de líquido amniótico. A vigilância fetal por perfis biofísicos e estudos Doppler começará em 34 semanas

O modo de parto será realizado com base no manejo obstétrico seguindo o algoritmo clínico dos investigadores.

Os indivíduos submetidos à cistoscopia fetal terão exatamente o mesmo acompanhamento clínico de rotina pós-natal (padrão de atendimento) que é fornecido a todos os lactentes com LUTO. Todos os lactentes com LUTO são acompanhados pelos serviços de urologia e nefrologia pediátrica e podem necessitar de intervenção cirúrgica pós-natal. Ao nascimento, a avaliação clínica incluirá ultrassonografia renal, cisto-uretrograma miccional (VCUG), bem como exames laboratoriais clínicos, como creatinina sérica, sódio, cálcio, potássio e cloreto, e análise de urina será realizada como parte do padrão atendimento clínico. As informações desses exames de rotina serão coletadas e documentadas.