Tato stránka byla automaticky přeložena a přesnost překladu není zaručena. Podívejte se prosím na anglická verze pro zdrojový text.

Proporcionální asistenční ventilace pro minimalizaci doby trvání mechanické ventilace: Slibná studie (PROMIZING)

16. května 2025 aktualizováno: London Health Sciences Centre Research Institute OR Lawson Research Institute of St. Joseph's
U dospělých pacientů s akutním respiračním selháním vyžadujícím invazivní mechanickou ventilaci vede ventilační strategie využívající proporcionální asistenční ventilaci s faktorem zesílení nastavitelným zatížením (PAV+) ke kratší době strávené na mechanické ventilaci než ventilační strategie využívající ventilaci s tlakovou podporou (PSV )?

Přehled studie

Postavení

Dokončeno

Podmínky

Intervence / Léčba

Detailní popis

Pacienti s akutním respiračním selháním potřebují mechanickou ventilaci, která jim pomůže dýchat, dokud se z akutního onemocnění nezotaví. Ačkoli je mechanická ventilace nezbytná k udržení života v takových situacích, může vyvolat slabost dýchacích svalů, což může vést k dlouhodobé závislosti na ventilátoru. Dlouhodobá závislost na umělé ventilaci je spojena se zvýšenou mortalitou, nemocností a náklady na zdravotnický systém. Hlavním cílem asistované mechanické ventilace je tedy snížení dechové tísně pacienta při zachování určité aktivity dýchacích svalů. K dosažení tohoto cíle by teoreticky mělo být množství pomoci ventilátoru upraveno tak, aby cílilo na normální nebo přiměřenou úroveň respiračního úsilí.

Režimy mechanického větrání:

Proporcionální asistovaná ventilace s nastavitelnými faktory zesílení (PAV+) je režim mechanické ventilace, který poskytuje pomoc při dýchání úměrně námaze pacienta. Proporcionální podpora, nazývaná zesílení, může být upravena klinikem tak, aby pacientovo dechové úsilí nebo pracovní zátěž udrželo v rozumném rozsahu. Toto je jediný způsob ventilace, který umožňuje měření a cílení specifického rozsahu aktivity dýchacích svalů u pacienta.

Tlaková podpůrná ventilace (PSV) je způsob ventilace, který je považován za současný standard péče o pomoc při dýchání pacientů během fáze zotavení akutního respiračního selhání. Několik studií ukázalo krátkodobé výhody PAV oproti PSV, včetně zlepšené synchronizace pacient-ventilátor, zlepšené adaptability na změny v úsilí pacienta a zlepšené kvality spánku.

Cíl tohoto randomizovaného řízeného hodnocení:

Prokázat, že u pacientů s akutním respiračním selháním ventilace s PAV+, která je fyziologickější, povede ke kratší době strávené na mechanické ventilaci než ventilace s PSV.

Typ studie

Intervenční

Zápis (Aktuální)

575

Fáze

  • Nelze použít

Kontakty a umístění

Tato část poskytuje kontaktní údaje pro ty, kteří studii provádějí, a informace o tom, kde se tato studie provádí.

Studijní místa

  • Argentina
      • Buenos Aires, Argentina, C1430EFA
        • El Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas "Norberto Quirno"
  • Francie
      • Angers, Francie
        • Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Angers
      • Créteil, Francie, QFW8+H5
        • Centre Hospitalier Intercommunal de Creteil
      • Créteil, Francie
        • Hôpital Henri Mondor (Assistance Publique-Hôpitaux de Paris)
      • Paris, Francie
        • Hôpital Universitaire Pitié-Salpêtrière
      • Rouen, Francie
        • Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Rouen
  • Itálie
      • Ferrara, Itálie
        • University Hospital of Ferrara
      • Turin, Itálie
        • San Giovanni Battista University Hospital
  • Kanada
    • Ontario
      • Kingston, Ontario, Kanada
        • Kingston General Hospital
      • London, Ontario, Kanada, N6A 5A5
        • London Health Sciences Centre - University Hospital
      • London, Ontario, Kanada
        • Victoria Hospital
      • Toronto, Ontario, Kanada
        • St. Michael's Hospital
      • Toronto, Ontario, Kanada
        • North York General Hospital
      • Toronto, Ontario, Kanada, M4N 3M5
        • Sunnybrook Hospital - Health Sciences Centre
      • Toronto, Ontario, Kanada
        • UHN- Toronto General Hospital
      • Toronto, Ontario, Kanada
        • UHN- Toronto Western Hospital
    • Quebec
      • Montréal, Quebec, Kanada
        • Royal Victoria Hospital
      • Montréal, Quebec, Kanada, GC6R+GW
        • Centre Hospitalier de l'Universite de Montreal (CHUM)
      • Québec, Quebec, Kanada
        • Institut Universitaire de Cardiologie et de Pneumologie de Quebec
  • Saudská arábie
      • Riyadh, Saudská arábie, 11426
        • King Abdulaziz Medical City
  • Řecko
      • Heraklion, Řecko
        • University Hospital of Heraklion
  • Španělsko
      • Barcelona, Španělsko
        • Hospital de Sant Pau

Kritéria účasti

Výzkumníci hledají lidi, kteří odpovídají určitému popisu, kterému se říká kritéria způsobilosti. Některé příklady těchto kritérií jsou celkový zdravotní stav osoby nebo předchozí léčba.

Kritéria způsobilosti

Věk způsobilý ke studiu

18 let a starší (Dospělý, Starší dospělý)

Přijímá zdravé dobrovolníky

Ne

Popis

K identifikaci pacientů vhodných k zařazení a randomizaci do studie bude použit postupný proces registrace. V každé fázi procesu zápisu musí pacient splnit kritéria zařazení a nesplnit kritéria vyloučení, aby prošel. Aby pacienti postoupili do další fáze, musí pokračovat ve splnění kritérií z předchozích fází. Po zápisu je také třeba provést specifické testy (s kritérii prospěl/nevyhověl), aby se určila způsobilost k randomizaci.

A. KRITÉRIA PRO ZAČLENĚNÍ PROJEKTU:

  • A1. Věk 18 let nebo starší
  • A2. Intubováni a podstupují jakýkoli způsob invazivní mechanické ventilace ≥ 24 hodin

A. KRITÉRIA PRO VYLOUČENÍ PROHLÍDKY:

  • A3. Předvídání zrušení podpory života a/nebo přechod na paliaci jako cíl péče
  • A4. Těžká centrální neurologická porucha (např. Krvácení, mrtvice, nádor) způsobující zvýšený intrakraniální tlak nebo zhoršenou kontrolu dýchání nebo vyžadující specifické nastavení ventilátoru (tj. k dosažení specifického cíle CO2) nebo vyžadující neurochirurgickou intervenci
  • A5. Známá nebo suspektní závažná nebo progresivní neuromuskulární porucha, která pravděpodobně povede k prodloužené nebo chronické závislosti na ventilátoru (např. Guillain-Barrého syndrom, Myasthenia Gravis, ALS, RS, vysoké poranění míchy, kyfoskolióza nebo jiná restriktivní porucha) (Všimněte si, že syndrom hypoventilace obezity, který lze zvládnout noční neinvazivní ventilací, NENÍ vyloučen v A5)
  • A6. Těžká CHOPN: Základní denní hyperkapnoe (pCO2> 50 mmHg) NEBO omezení proudění vzduchu GOLD 4 (FEV1 <30 % předpokládané hodnoty) NEBO symptomy MRC 4. třídy („Jsem příliš udýchaný na to, abych vyšel z domu“ NEBO „Jsem bez dechu, když se oblékám“)
  • A7. Broncho-pleurální píštěl
  • A8. Tracheostomie přítomna při příjmu na JIP za účelem chronické nebo prodloužené mechanické ventilace (>21 dní). (Všimněte si, že pacient, který byl endotracheálně intubován pro akutní respirační selhání a dostal tracheostomii během přijetí na JIP, před zařazením, není vyloučen pod A8).
  • A9. Aktuální zápis do matoucí studie podle posouzení řídícího výboru
  • A10. Předchozí randomizace ve studii PROMIZING
  • A11. Závažné, konečné stádium, nevratné onemocnění dýchacích cest nebo srdce (např. intersticiální plicní onemocnění, plicní fibróza, kardiomyopatie, valvulopatie), které pravděpodobně povedou k prodloužené nebo chronické závislosti na ventilátoru/nepravděpodobné odstavení od mechanické ventilace [Poznámka: pacienti, kteří jsou kandidáty na intervenci k léčbě základního respiračního/kardiálního onemocnění (např. transplantace plic, transplantace srdce, srdeční chirurgie) mohou být přehodnoceny, jakmile je intervence dokončena a již nesplňují kritéria A11.]

B. KRITÉRIA PŘIHLÁŠKY:

  • B1. Schopnost nebo potenciální schopnost spouštět ventilační dechy (tj. nedostávají neuromuskulární blokádu).
  • B2. On Assist/Control objemově cyklovaná ventilace: Technicky uspokojivý klidový tlak ≤ 30 cm H2O (viz Návod k obsluze) NEBO On Assist/Control tlakově řízená ventilace nebo podobný režim: Tlaková regulace plus PEEP ≤ 30 cm H2O NEBO On Pressure Support ventilace: Tlak podpora plus PEEP ≤ 30 cm H2O NEBO zapnutá proporcionální asistenční ventilace: zisk PAV <85 %
  • B3. PaO2 ≥ 60 mmHg nebo SpO2 ≥ 90 % na FiO2 ≤ 0,60 a PEEP ≤ 15 cm H2O
  • B4. Metabolické poruchy upraveny: pH ≥7,32
  • B5. Stabilní hemodynamický stav: stabilní nebo klesající dávky vazopresorů po dobu ≥ 6 hodin
  • B6. Předpokládejte pokračující potřebu větrání > 24 hodin

B. KRITÉRIA PRO VYLOUČENÍ ZÁPISU:

  • B7. Extubované
  • B8. Zemřel
  • B9. Pacient splnil vstupní kritéria B1-B5 A toleroval tlakovou podporu 0-20 cm H2O nebo proporcionální asistovanou ventilaci 0-85 % po dobu ≥ 24 po sobě jdoucích hodin (včetně doby na CPAP, t-kusu nebo tracheostomické masce). (Poznámka (1): že je přijatelné zahrnout pacienta, který byl zkoušen na tlakové podpoře nebo proporcionální asistované ventilaci, ale potřeboval tlaky >20 cmH2O nebo asistenci >85 % nebo potřeboval návrat k ventilaci klimatizací do 24 hodin časové okno; Poznámka (2): B9 se nevztahuje na pacienty na ECMO.)
  • B10. Pacient převezen do nezúčastněného centra

B. KRITÉRIA ODLOŽENÍ ZÁPISU:

  • B11. Plánujte extubaci/přerušení mechanické ventilace do <24 hodin (přehodnoťte do 24 hodin)
  • B12. Pacient aktuálně na ECMO (Znovu vyhodnotit pacienta, jakmile ECMO vypne)
  • C9: Plánujte operaci nebo složitý postup, který bude vyžadovat provedení úplné ventilace před pokusem o extubaci (např. Postup vyžadující neuromuskulární blokádu a/nebo silnou sedaci, takže pacient bude apnoický nebo nebude schopen spustit ventilátor) (Znovu zhodnoťte po dokončení operace/procedury)

C. KRITÉRIUM ZKOUŠKY ZAHRNUTÍ TLAKOVÉ PODPORY:

  • C2. Po kontrole kritérií screeningu a zápisu (A a B) pacient stále prošel.
  • C3. Ošetřující lékař poskytl ústní souhlas s provedením standardizovaných testů a randomizací, pokud jsou splněna kritéria způsobilosti.

C. KRITÉRIA ODLOŽENÍ ZKOUŠKY TLAKOVÉ PODPORY:

  • C6. Požadavky na vysokou dávku vazopresoru (tj. epinefrin nebo norepinefrin >0,5 ug/kg/min nebo ekvivalent) NEBO pacient vyžadující zvýšení dávky vazopresoru do 6 hodin
  • C7. Aktivní srdeční ischemie (dynamické změny ST na monitoru nebo EKG do 6 hodin)
  • C8. Nestabilní arytmie (HR>140 nebo <50) s klinickými známkami nízkého srdečního výdeje nebo nebo STK <80 mmHg
  • C10. Přijetí strategie „přísné ochrany plic“ pro ARDS (např. Objednejte na grafu, abyste udrželi Vt ≤6 ml/kg PBW)

C. KRITÉRIA VYLOUČENÍ ZKOUŠKY TLAKOVÉ PODPORY:

• C12. Ošetřující lékař souhlas odmítl

D. KRITÉRIA PRO ODSTAVOVÁNÍ:

  • D1. SpO2≥ 90 % na FiO2 ≤ 0,40 a PEEP ≤ 8 cmH2O
  • D2. pH ≥7,32
  • D3. Požadavky na vazopresor ne vyšší než norepinefrin 0,1 ug/kg/min nebo ekvivalent.

V konečné fázi (E) budou pacienti považováni za způsobilé pro randomizaci, pokud budou splněna následující kritéria.

E. KRITÉRIA ZAHRNUTÍ RANDOMIZACE:

  • C1. Pacient/SDM poskytl souhlas NEBO plán k získání odloženého souhlasu jako pacient neschopný a není k dispozici SDM k poskytnutí souhlasu v rámci randomizačního okna
  • E1. Po kontrole kritérií A, B a C pacient stále prošel a pacient prošel PST.
  • E2. Nesplňuje kritéria pro odstavení NEBO neuspěje ve zkoušce ZERO CPAP NEBO neprojde SBT

E. KRITÉRIA PRO VYLOUČENÍ NÁHODNOSTI:

  • B9. Pacient splnil vstupní kritéria B1-B5 A toleroval tlakovou podporu 0-20 cm H2O nebo proporcionální asistovanou ventilaci 0-85 % ≥ 24 po sobě jdoucích hodin (včetně času na CPAP, t-kusu nebo tracheostomické masce). Poznámka (1): Je přijatelné zahrnout pacienta, který byl vyzkoušený na tlakové podpoře nebo proporcionální asistované ventilaci, ale vyžaduje tlaky >20 cmH2O nebo asistenci >85 % nebo požaduje návrat k ventilaci klimatizací během 24hodinového časového okna. ; Poznámka (2): B9 se nevztahuje na pacienty na ECMO
  • C4. Pacient/SDM odmítl souhlas
  • C5. Pacient není schopen poskytnout souhlas a není k dispozici SDM (neplatí, pokud plánujete získat odložený souhlas)
  • E3. Splněno SBT na t-kusu, FiO2 0,40 po dobu 30-120 minut
  • E4. Schválení staženo (lékařem nebo pacientem/SDM)

Studijní plán

Tato část poskytuje podrobnosti o studijním plánu, včetně toho, jak je studie navržena a co studie měří.

Jak je studie koncipována?

Detaily designu

  • Primární účel: Podpůrná péče
  • Přidělení: Randomizované
  • Intervenční model: Paralelní přiřazení
  • Maskování: Žádné (otevřený štítek)

Zbraně a zásahy

Skupina účastníků / Arm
Intervence / Léčba
Aktivní komparátor: Strategie ventilace PSV
Řízení je standardní PSV ventilační strategie péče, navržená k úpravě úrovně podpory podle obvyklých klinických parametrů.
Jiný: Strategie ventilace PSV
Algoritmus pro úpravu úrovně tlakové podpory podle obvyklých klinických parametrů; pacienti netolerující PSV budou přepnuti do asistenčního/kontrolního režimu podle předem definovaných kritérií
Aktivní komparátor: Strategie ventilace PAV+
Intervence je ventilační strategie PAV+ navržená tak, aby upravila úroveň podpory (zisk) tak, aby cílila na předem definovaný rozsah tlaku dýchacích svalů.
Jiný: Strategie ventilace PAV+
Algoritmus pro úpravu úrovně podpory (gain) pro udržení předem definovaného rozsahu tlaku dýchacích svalů; pacienti netolerující PAV+ (ventilátor Puritan Bennett™ 840 nebo 980) budou přepnuti do režimu Assist/Control podle předem definovaných kritérií

Co je měření studie?

Primární výstupní opatření

Měření výsledku
Popis opatření
Časové okno
Doba od randomizace do úspěšného osvobození od invazivní mechanické ventilace.
Časové okno: až 90 dní
"Úspěšné osvobození" je definováno jako odstranění endotracheální kanyly A ponechání naživu bez nutnosti reintubace/obnovení invazivní mechanické ventilace po dobu 7 dnů po extubaci nebo do úspěšného propuštění z JIP nebo do propuštění živého z nemocnice, podle toho, co nastane dříve.
až 90 dní

Sekundární výstupní opatření

Měření výsledku
Popis opatření
Časové okno
Dny bez ventilátoru 14, 21 a 28 dnů po randomizaci
Časové okno: 14, 21 a 28 dnů po randomizaci
"Dny bez ventilace" (VFD) jsou definovány jako počet dní naživu a bez INVAZIVNÍ ventilace po ÚSPĚŠNÉ EXTUBACI nebo po úspěšném ukončení invazivní mechanické ventilace (MV) od doby randomizace do dne 21 po randomizaci. "Úspěšná extubace" je definována jako odstranění endotracheální kanyly A ponechání naživu bez nutnosti reintubace/obnovení invazivní mechanické ventilace po dobu 7 dnů po extubaci nebo do úspěšného propuštění z JIP nebo do propuštění živého z nemocnice, podle toho, co nastane dříve.
14, 21 a 28 dnů po randomizaci
Doba od randomizace do živého propuštění z JIP (až do 90. dne)
Časové okno: až 90 dní
Pacienti zůstanou ve studii a budou pokračovat v přidělené ventilační strategii, dokud: úspěšná extubace, úspěšné propuštění z JIP, propuštění z nemocnice, smrt nebo 90 dní po randomizaci, podle toho, co nastane dříve.
až 90 dní
Doba od randomizace do propuštění z nemocnice (až do 90. dne)
Časové okno: až 90 dní
Pacienti zůstanou ve studii a budou pokračovat v přidělené ventilační strategii, dokud: úspěšná extubace, úspěšné propuštění z JIP, propuštění z nemocnice, smrt nebo 90 dní po randomizaci, podle toho, co nastane dříve.
až 90 dní
Průběh odstavení
Časové okno: až 90 dní
Měřeno jako čas od randomizace do: první SBT; první úspěšný SBT; první extubace
až 90 dní
Potíže s odstavením
Časové okno: 90 dní
Měřeno jako počet pacientů, u kterých selhal první SBT nebo první pokus o extubaci a vyžadujících až 7 dní k extubaci (skupina s obtížným odstavením/skupina 2); neúspěšný první pokus o SBT nebo první extubaci a vyžadující více než 7 dní na extubaci (skupina s prodlouženým odstavením/skupina 3)
90 dní
Komplikace při odstavení
Časové okno: 90 dní
Měřeno jako počet pacientů: vyžadujících neinvazivní ventilaci po extubaci; ventilován více než 7 dní po randomizaci, ventilován více než 21 dní od doby intubace (prodloužená MV skupina); příjem tracheostomie po randomizaci vyžadující reintubaci (až 7 dní po plánované extubaci)
90 dní
Tolerance režimů
Časové okno: 90 dní
Měřeno jako počet pacientů, kteří kdy potřebovali režim klimatizace po randomizaci; počet pacientských dnů vyžadujících režim klimatizace po randomizaci
90 dní
Úmrtnost
Časové okno: až 90 dní
Měřeno jako doba do smrti, úmrtnost na JIP; nemocniční úmrtnost; 21., 28. a 90denní úmrtnost
až 90 dní
Závažné nežádoucí příhody
Časové okno: 90 dní
Výskyt hlášených závažných nežádoucích příhod
90 dní

Další výstupní opatření

Měření výsledku
Popis opatření
Časové okno
Souběžné zásahy
Časové okno: 28 dní
Souběžné intervence budou sledovány a popsány včetně užívání sedativních léků
28 dní
Analýzy podskupin založené na: (a) trvání MV před randomizací jako spojité proměnné nebo jako binární proměnné delší než 5 dní
Časové okno: Při randomizaci
Identifikuje podskupinu pacientů v době randomizace, kteří jsou ohroženi dlouhodobým odstavením
Při randomizaci
Analýzy podskupin založené na (b) selhání SBT před randomizací vs. neúspěšná studie CPAP 0 vs. neúspěšná kritéria pro odstavení před randomizací
Časové okno: Při randomizaci
Identifikuje podskupinu pacientů v době randomizace klasifikovaných jako obtížné odstavení vs. neúspěšná studie CPAP 0 vs. neúspěšná kritéria pro odstavení před randomizací
Při randomizaci
Analýzy podskupin založené na (c) neúspěšné extubaci před randomizací
Časové okno: Při randomizaci
Identifikuje podskupinu pacientů v době randomizace klasifikovaných jako pacienti s „obtížným odstavením“.
Při randomizaci
Analýzy podskupin založené na (d) mírné vs. střední vs. těžké křehkosti
Časové okno: Při příjmu na JIP
Rozlišuje mezi silně křehkým a méně křehkým
Při příjmu na JIP
Analýzy podskupin na základě pozitivního testu na COVID-19
Časové okno: Při příjmu na JIP
Rozlišuje mezi COVID-19 pozitivní a COVID-19 negativní
Při příjmu na JIP
Analýzy podskupin založené na tracheostomii přítomné při randomizaci
Časové okno: Při randomizaci
Identifikuje podskupinu pacientů s rizikem prodlouženého odstavení
Při randomizaci

Spolupracovníci a vyšetřovatelé

Zde najdete lidi a organizace zapojené do této studie.

Sponzor

London Health Sciences Centre Research Institute OR Lawson Research Institute of St. Joseph's

Spolupracovníci

Canadian Institutes of Health Research (CIHR)
Medtronic
Canadian Critical Care Trials Group

Vyšetřovatelé

  • Vrchní vyšetřovatel: Karen J Bosma, London Health Sciences Centre, London, Ontario, Canada
  • Vrchní vyšetřovatel: Laurent Brochard, St. Michael's Hospital, Toronto, Ontario, Canada

Publikace a užitečné odkazy

Osoba odpovědná za zadávání informací o studiu tyto publikace poskytuje dobrovolně. Mohou se týkat čehokoli, co souvisí se studiem.

Užitečné odkazy

Termíny studijních záznamů

Tato data sledují průběh záznamů studie a předkládání souhrnných výsledků na ClinicalTrials.gov. Záznamy ze studií a hlášené výsledky jsou před zveřejněním na veřejné webové stránce přezkoumány Národní lékařskou knihovnou (NLM), aby se ujistily, že splňují specifické standardy kontroly kvality.

Hlavní termíny studia

Začátek studia (Aktuální)

14. září 2016

Primární dokončení (Aktuální)

16. července 2024

Dokončení studie (Aktuální)

16. července 2024

Termíny zápisu do studia

První předloženo

8. května 2015

První předloženo, které splnilo kritéria kontroly kvality

14. května 2015

První zveřejněno (Odhadovaný)

19. května 2015

Aktualizace studijních záznamů

Poslední zveřejněná aktualizace (Aktuální)

22. května 2025

Odeslaná poslední aktualizace, která splnila kritéria kontroly kvality

16. května 2025

Naposledy ověřeno

1. srpna 2024

Více informací

Termíny související s touto studií

Klíčová slova

Další relevantní podmínky MeSH

Další identifikační čísla studie

  • IPR-327433, ISR-2014-10481

Plán pro data jednotlivých účastníků (IPD)

Plánujete sdílet data jednotlivých účastníků (IPD)?

ANO

Popis plánu IPD

Data budou shromažďována elektronicky a uložena v klinickém koordinačním centru v Centru aplikovaného výzkumu zdraví (AHRC). Deidentifikovaná databáze všech údajů může být zpřístupněna k použití 3 roky po primárním zveřejnění na vyžádání a přezkoumání plánu statistické analýzy řídícím výborem PROMIZING.

Časový rámec sdílení IPD

3 roky po primárním zveřejnění

Typ podpůrných informací pro sdílení IPD

  • PROTOKOL STUDY
  • MÍZA
  • ICF

Informace o lécích a zařízeních, studijní dokumenty

Studuje lékový produkt regulovaný americkým FDA

Ne

Studuje produkt zařízení regulovaný americkým úřadem FDA

Ne

Tyto informace byly beze změn načteny přímo z webu clinicaltrials.gov. Máte-li jakékoli požadavky na změnu, odstranění nebo aktualizaci podrobností studie, kontaktujte prosím register@clinicaltrials.gov. Jakmile bude změna implementována na clinicaltrials.gov, bude automaticky aktualizována i na našem webu .

Klinické studie na Strategie ventilace PSV

Prohledejte podobné pokusy

Sponzoři a spolupracovníci

Zdravotní podmínky

Drogové intervence

CROs by country

CROs in Croatia

Podmínky

Vzácné nemoci

Drogové intervence

Doplňky stravy

Sponzor / Spolupracovníci

Místa

Předplatit