Эта страница была переведена автоматически, точность перевода не гарантируется. Пожалуйста, обратитесь к английской версии для исходного текста.

Пропорциональная вспомогательная вентиляция для минимизации продолжительности механической вентиляции: ПЕРСПЕКТИВНОЕ исследование (PROMIZING)

16 мая 2025 г. обновлено: London Health Sciences Centre Research Institute OR Lawson Research Institute of St. Joseph's
Для взрослых пациентов с острой дыхательной недостаточностью, которым требуется инвазивная механическая вентиляция легких, приводит ли стратегия вентиляции с использованием пропорциональной вспомогательной вентиляции с регулируемыми по нагрузке коэффициентами усиления (PAV+) к более короткому времени, затрачиваемому на механическую вентиляцию, чем стратегия вентиляции с использованием вентиляции с поддержкой давлением (PSV) )?

Обзор исследования

Статус

Завершенный

Условия

Вмешательство/лечение

Подробное описание

Пациентам с острой дыхательной недостаточностью требуется искусственная вентиляция легких, чтобы помочь им дышать, пока они не выздоровеют от острого заболевания. Хотя механическая вентиляция необходима для поддержания жизни в таких ситуациях, она может вызвать слабость дыхательных мышц, что может привести к длительной зависимости от аппарата ИВЛ. Длительная зависимость от ИВЛ связана с повышенной смертностью, заболеваемостью и затратами системы здравоохранения. Таким образом, основная цель вспомогательной искусственной вентиляции легких состоит в том, чтобы уменьшить дыхательную недостаточность пациента при сохранении некоторой активности дыхательных мышц. Для достижения этой цели объем вспомогательной вентиляции теоретически должен быть скорректирован для достижения нормального или разумного уровня респираторного усилия.

Режимы ИВЛ:

Пропорциональная вспомогательная вентиляция с регулируемыми по нагрузке коэффициентами усиления (PAV+) — это режим механической вентиляции, который оказывает помощь при дыхании пропорционально усилию пациента. Пропорциональная помощь, называемая коэффициентом усиления, может быть отрегулирована врачом для поддержания дыхательных усилий или рабочей нагрузки пациента в разумных пределах. Это единственный режим вентиляции, который позволяет измерять и нацеливать определенный диапазон активности дыхательных мышц пациента.

Вентиляция с поддержкой давлением (PSV) — это режим вентиляции, который считается текущим стандартом помощи при дыхании пациентов в фазе восстановления после острой дыхательной недостаточности. Несколько исследований показали краткосрочные преимущества PAV по сравнению с PSV, включая улучшенную синхронизацию пациента и вентилятора, улучшенную адаптируемость к изменениям усилий пациента и улучшение качества сна.

Цель этого рандомизированного контролируемого исследования:

Продемонстрировать, что для пациентов с острой дыхательной недостаточностью вентиляция с PAV+, будучи более физиологичной, приводит к более короткому времени, затрачиваемому на ИВЛ, чем вентиляция с PSV.

Тип исследования

Интервенционный

Регистрация (Действительный)

575

Фаза

  • Непригодный

Контакты и местонахождение

В этом разделе приведены контактные данные лиц, проводящих исследование, и информация о том, где проводится это исследование.

Места учебы

  • Аргентина
      • Buenos Aires, Аргентина, C1430EFA
        • El Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas "Norberto Quirno"
  • Греция
      • Heraklion, Греция
        • University Hospital of Heraklion
  • Испания
      • Barcelona, Испания
        • Hospital de Sant Pau
  • Италия
      • Ferrara, Италия
        • University Hospital of Ferrara
      • Turin, Италия
        • San Giovanni Battista University Hospital
  • Канада
    • Ontario
      • Kingston, Ontario, Канада
        • Kingston General Hospital
      • London, Ontario, Канада, N6A 5A5
        • London Health Sciences Centre - University Hospital
      • London, Ontario, Канада
        • Victoria Hospital
      • Toronto, Ontario, Канада
        • St. Michael's Hospital
      • Toronto, Ontario, Канада
        • North York General Hospital
      • Toronto, Ontario, Канада, M4N 3M5
        • Sunnybrook Hospital - Health Sciences Centre
      • Toronto, Ontario, Канада
        • UHN- Toronto General Hospital
      • Toronto, Ontario, Канада
        • UHN- Toronto Western Hospital
    • Quebec
      • Montréal, Quebec, Канада
        • Royal Victoria Hospital
      • Montréal, Quebec, Канада, GC6R+GW
        • Centre Hospitalier de l'Universite de Montreal (CHUM)
      • Québec, Quebec, Канада
        • Institut Universitaire De Cardiologie Et De Pneumologie De Québec
  • Саудовская Аравия
      • Riyadh, Саудовская Аравия, 11426
        • King Abdulaziz Medical City
  • Франция
      • Angers, Франция
        • Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Angers
      • Créteil, Франция, QFW8+H5
        • Centre Hospitalier Intercommunal de Creteil
      • Créteil, Франция
        • Hôpital Henri Mondor (Assistance Publique-Hôpitaux de Paris)
      • Paris, Франция
        • Hôpital Universitaire Pitié-Salpêtrière
      • Rouen, Франция
        • Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Rouen

Критерии участия

Исследователи ищут людей, которые соответствуют определенному описанию, называемому критериям приемлемости. Некоторыми примерами этих критериев являются общее состояние здоровья человека или предшествующее лечение.

Критерии приемлемости

Возраст, подходящий для обучения

18 лет и старше (Взрослый, Пожилой взрослый)

Принимает здоровых добровольцев

Нет

Описание

Для выявления пациентов, подходящих для включения и рандомизации в исследование, будет использоваться поэтапный процесс регистрации. На каждом этапе процесса регистрации пациент должен соответствовать критериям включения и не соответствовать критериям исключения, чтобы пройти. Чтобы перейти к следующему этапу, пациенты должны продолжать соответствовать критериям предыдущих этапов. После регистрации также необходимо выполнить специальные тесты (с критериями прохождения/непрохождения) для определения права на рандомизацию.

A. КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ ЭКРАНИРОВАНИЯ:

  • А1. Возраст 18 лет и старше
  • А2. Интубированы и получают любой режим инвазивной механической вентиляции ≥ 24 часов

A. КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ ИЗ ЭКРАНИРОВАНИЯ:

  • А3. Ожидание отмены средств жизнеобеспечения и/или перехода на паллиативную помощь в качестве цели лечения
  • А4. Тяжелое центральное неврологическое расстройство (напр. Кровоизлияние, инсульт, опухоль), вызывающие повышенное внутричерепное давление или нарушение контроля над дыханием, или требующие специальной настройки аппарата ИВЛ (т. Для достижения определенного целевого уровня CO2) или требующего нейрохирургического вмешательства
  • А5. Известное или подозреваемое тяжелое или прогрессирующее нервно-мышечное расстройство, которое может привести к длительной или хронической зависимости от вентилятора (например, Синдром Гийена-Барре, тяжелая миастения, БАС, РС, высокое повреждение спинного мозга, кифосколиоз или другое рестриктивное заболевание) (Обратите внимание, что синдром гиповентиляции при ожирении, который можно лечить с помощью ночной неинвазивной вентиляции, НЕ является исключением в соответствии с пунктом A5)
  • А6. Тяжелая ХОБЛ: исходная гиперкапноэ в дневное время (pCO2 > 50 мм рт. ст.) ИЛИ ограничение воздушного потока по шкале GOLD 4 (ОФВ1 < 30 % от должного) ИЛИ симптомы класса 4 по MRC («Я слишком задыхаюсь, чтобы выйти из дома» ИЛИ «Я задыхаюсь, когда одеваюсь»)
  • А7. Бронхо-плевральный свищ
  • А8. Наличие трахеостомы при поступлении в отделение интенсивной терапии с целью хронической или длительной искусственной вентиляции легких (> 21 дня). (Обратите внимание, что пациент, который был эндотрахеально интубирован по поводу острой дыхательной недостаточности и получил трахеостомию во время поступления в отделение интенсивной терапии до включения в исследование, не исключается в соответствии с пунктом A8).
  • А9. Текущее участие в смешивающем исследовании, по оценке руководящего комитета
  • А10. Предыдущая рандомизация в исследовании PROMIZING
  • А11. Тяжелое, терминальная стадия, необратимое респираторное или сердечное заболевание (например, интерстициальное заболевание легких, легочный фиброз, кардиомиопатия, вальвулопатия) может привести к длительной или хронической зависимости от ИВЛ / маловероятно отлучение от ИВЛ трансплантация легкого, трансплантация сердца, кардиохирургия) могут быть повторно оценены после завершения вмешательства, если они больше не соответствуют критериям A11.]

B. КРИТЕРИИ ЗАЧИСЛЕНИЯ:

  • Б1. Способность или потенциальная способность инициировать вдохи вентилятора (т. без нервно-мышечной блокады).
  • БИ 2. Вентиляция с вспомогательным/контролируемым объемом: Технически удовлетворительное давление плато ≤ 30 см вод. поддержка плюс ПДКВ ≤ 30 см H2O ИЛИ на пропорциональной вспомогательной вентиляции: прирост PAV <85%
  • Б3. PaO2 ≥ 60 мм рт.ст. или SpO2 ≥ 90% при FiO2 ≤ 0,60 и ПДКВ ≤ 15 см H2O
  • Б4. Скорректированные метаболические нарушения: pH ≥7,32
  • Б5. Стабильный гемодинамический статус: стабильные или уменьшающиеся дозы вазопрессоров в течение ≥6 часов
  • Б6. Ожидайте постоянную потребность в вентиляции > 24 часов

B. КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ ЗАЧИСЛЕНИЯ:

  • Б7. экстубирован
  • Б8. Умер
  • В9. Пациент соответствует критериям включения B1-B5 И переносит поддержку давлением 0-20 см H2O или пропорциональную вспомогательную вентиляцию 0-85% в течение ≥24 часов подряд (включая время на CPAP, тройнике или трахеостомической маске). (Примечание (1): допустимо включать пациентов, которым пробовали вентиляцию с поддержкой давлением или пропорциональную вспомогательную вентиляцию, но которым требуется давление > 20 см вод. временное окно; Примечание (2): B9 не относится к пациентам на ЭКМО.)
  • Б10. Пациент переведен в неучаствующий центр

B. КРИТЕРИИ ОТСРОЧКИ ЗАЧИСЛЕНИЯ:

  • Б11. Планируйте экстубацию/прекращение ИВЛ в течение <24 часов (переоцените в течение 24 часов)
  • Б12. Пациент в настоящее время на ЭКМО (Повторно оцените состояние пациента после прекращения ЭКМО)
  • C9: Спланируйте операцию или сложную процедуру, которая потребует полной вентиляции перед попыткой экстубации (например, Процедура, требующая нервно-мышечной блокады и/или сильной седации, так что у пациента может быть апноэ или он не сможет включить вентилятор) (Повторная оценка после операции/процедуры завершена)

C. ПРОБНАЯ ПОДДЕРЖКА ДАВЛЕНИЕМ КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ:

  • С2. После рассмотрения критериев скрининга и зачисления (A и B) пациент по-прежнему проходит.
  • С3. Лечащий врач дал устное согласие на проведение стандартизированных тестов и рандомизацию при соблюдении критериев приемлемости.

C. КРИТЕРИИ ОТЛОЖЕНИЯ СУДЕБНОГО РАЗБИРАТЕЛЬСТВА ПО ПОДДЕРЖКЕ ДАВЛЕНИЕМ:

  • С6. Потребность в высоких дозах вазопрессоров (т.е. адреналин или норадреналин >0,5 мкг/кг/мин или эквивалент) ИЛИ пациент, нуждающийся в увеличении дозы вазопрессора в течение 6 часов
  • С7. Активная ишемия сердца (динамические изменения ST на мониторе или ЭКГ в течение 6 часов)
  • С8. Нестабильные аритмии (ЧСС>140 или <50) с клиническими признаками низкого сердечного выброса или или САД<80 мм рт.ст.
  • С10. Принятие стратегии «строгой защиты легких» при ОРДС (например, Порядок в таблице, чтобы сохранить Vt ≤6 мл/кг PBW)

C. КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ ИСПЫТАНИЙ ПОДДЕРЖКИ ДАВЛЕНИЕМ:

• С12. Лечащий врач отказался от согласия

D. КРИТЕРИИ ОТЪЕМА:

  • Д1. SpO2≥ 90% при FiO2 ≤0,40 и ПДКВ ≤8 смH2O
  • Д2. рН ≥7,32
  • Д3. Потребность в вазопрессорах не выше норадреналина 0,1 мкг/кг/мин или эквивалента.

На заключительном этапе (E) пациенты будут считаться подходящими для рандомизации при соблюдении следующих критериев.

E. КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ РАНДОМИЗАЦИИ:

  • С1. Пациент/SDM предоставил согласие ИЛИ планирует получить отсроченное согласие, поскольку пациент недееспособен и нет доступных SDM для предоставления согласия в пределах окна рандомизации
  • Е1. При рассмотрении критериев A, B и C пациент по-прежнему проходит тест и прошел PST.
  • Е2. Не соответствует критериям отлучения ИЛИ не проходит испытание ZERO CPAP ИЛИ не проходит SBT

E. КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ РАНДОМИЗАЦИИ:

  • В9. Пациент соответствует критериям включения B1-B5 И переносит поддержку давлением 0-20 см H2O или пропорциональную вспомогательную вентиляцию 0-85% ≥24 часов подряд (включая время на CPAP, тройнике или трахеостомической маске). Примечание (1): Допустимо включить пациента, которому пробовали вентиляцию с поддержкой давлением или пропорциональную вспомогательную вентиляцию, но требующее давления > 20 см вод. ; Примечание (2): B9 не применяется к пациентам, находящимся на ЭКМО.
  • С4. Пациент/SDM отказался от согласия
  • С5. Пациент неспособен, и SDM не доступен для предоставления согласия (неприменимо, если планируется получить отсроченное согласие)
  • Е3. Пройдена СБТ на тройнике, FiO2 0,40 за 30-120 мин.
  • Е4. Разрешение отозвано (врачом или пациентом/SDM)

Учебный план

В этом разделе представлена ​​подробная информация о плане исследования, в том числе о том, как планируется исследование и что оно измеряет.

Как устроено исследование?

Детали дизайна

  • Основная цель: Поддерживающая терапия
  • Распределение: Рандомизированный
  • Интервенционная модель: Параллельное назначение
  • Маскировка: Нет (открытая этикетка)

Оружие и интервенции

Группа участников / Армия
Вмешательство/лечение
Активный компаратор: Стратегия вентиляции PSV
Контроль является стандартной стратегией вентиляции PSV, предназначенной для регулировки уровня поддержки в соответствии с обычными клиническими параметрами.
Другой: Стратегия вентиляции PSV
Алгоритм настройки уровня поддержки давлением по обычным клиническим параметрам; пациенты, не переносящие PSV, будут переведены в режим Assist/Control в соответствии с предварительно определенными критериями.
Активный компаратор: Стратегия вентиляции PAV+
Вмешательство представляет собой стратегию вентиляции PAV+, предназначенную для регулировки уровня поддержки (усиления) в соответствии с предопределенным диапазоном давления дыхательных мышц.
Другой: Стратегия вентиляции PAV+
Алгоритм регулировки уровня поддержки (усиления) для поддержания заданного диапазона давления дыхательных мышц; пациенты, не переносящие PAV+ (аппараты ИВЛ Puritan Bennett™ 840 или 980), будут переведены в режим помощи/управления в соответствии с предварительно определенными критериями.

Что измеряет исследование?

Первичные показатели результатов

Мера результата
Мера Описание
Временное ограничение
Время от рандомизации до успешного освобождения от инвазивной искусственной вентиляции легких.
Временное ограничение: до 90 дней
«Успешное освобождение» определяется как удаление эндотрахеальной трубки И сохранение жизни без необходимости повторной интубации/восстановления инвазивной механической вентиляции в течение 7 дней после экстубации, или до успешной выписки из отделения интенсивной терапии, или до выписки живым из больницы, в зависимости от того, что наступит раньше.
до 90 дней

Вторичные показатели результатов

Мера результата
Мера Описание
Временное ограничение
Дни без ИВЛ через 14, 21 и 28 дней после рандомизации
Временное ограничение: 14, 21 и 28 дней после рандомизации
«Дни без ИВЛ» (VFDs) определяются как количество дней жизни и отсутствие ИНВАЗИВНОЙ вентиляции после УСПЕШНОЙ ЭКСТУБАЦИИ или после успешного прекращения инвазивной механической вентиляции (MV) с момента рандомизации до 21-го дня после рандомизации. «Успешная экстубация» определяется как удаление эндотрахеальной трубки И сохранение жизни без необходимости повторной интубации/восстановления инвазивной механической вентиляции в течение 7 дней после экстубации, или до успешной выписки из отделения интенсивной терапии, или до выписки живым из больницы, в зависимости от того, что наступит раньше.
14, 21 и 28 дней после рандомизации
Время от рандомизации до выписки из отделения интенсивной терапии (до 90-го дня)
Временное ограничение: до 90 дней
Пациенты останутся в исследовании и будут продолжать назначенную стратегию вентиляции до: успешной экстубации, успешной выписки из отделения интенсивной терапии, выписки из больницы живым, смерти или 90 дней после рандомизации, в зависимости от того, что наступит раньше.
до 90 дней
Время от рандомизации до выписки из больницы живым (до 90-го дня)
Временное ограничение: до 90 дней
Пациенты останутся в исследовании и будут продолжать назначенную стратегию вентиляции до: успешной экстубации, успешной выписки из отделения интенсивной терапии, выписки из больницы живым, смерти или 90 дней после рандомизации, в зависимости от того, что наступит раньше.
до 90 дней
Отлучение от груди
Временное ограничение: до 90 дней
Измеряется как время от рандомизации до: первого SBT; первый успешный SBT; первая экстубация
до 90 дней
Отлучение от груди
Временное ограничение: 90 дней
Измеряется как количество пациентов, у которых не удалась первая СПО или первая попытка экстубации и которым потребовалось до 7 дней для экстубации (группа с трудным отлучением от груди/группа 2); неудачная первая SBT или первая попытка экстубации и требующая более 7 дней для экстубации (группа длительного отлучения/группа 3)
90 дней
Осложнения при отлучении от груди
Временное ограничение: 90 дней
Измеряется как количество пациентов: нуждающихся в неинвазивной вентиляции после экстубации; вентиляция более 7 дней после рандомизации, вентиляция более 21 дня после интубации (группа пролонгированной ИВЛ); получение трахеостомии после рандомизации, требующей повторной интубации (до 7 дней после плановой экстубации)
90 дней
Допуск режимов
Временное ограничение: 90 дней
Измеряется как количество пациентов, когда-либо нуждавшихся в режиме A/C после рандомизации; количество пациенто-дней, требующих режима A/C после рандомизации
90 дней
Смертность
Временное ограничение: до 90 дней
Измеряется как время до смерти, смертность в отделениях интенсивной терапии; больничная смертность; Смертность на 21, 28 и 90 день
до 90 дней
Серьезные нежелательные явления
Временное ограничение: 90 дней
Частота сообщений о серьезных нежелательных явлениях
90 дней

Другие показатели результатов

Мера результата
Мера Описание
Временное ограничение
Совместные вмешательства
Временное ограничение: 28 дней
Сопутствующие вмешательства будут отслеживаться и описываться, включая использование седативных препаратов.
28 дней
Анализ подгрупп основан на: (а) продолжительности МК до рандомизации как непрерывной переменной или как бинарной переменной более 5 дней.
Временное ограничение: При рандомизации
Определяет подгруппу пациентов на момент рандомизации, которые подвержены риску длительного прекращения лечения
При рандомизации
Анализ подгрупп, основанный на (b) неудавшемся тесте SBT до рандомизации в сравнении с неудачным испытанием CPAP 0 в сравнении с неудавшимися критериями отлучения до рандомизации
Временное ограничение: При рандомизации
Определяет подгруппу пациентов на момент рандомизации, классифицированную как трудное отлучение от пациента в сравнении с неудачным испытанием CPAP 0 в сравнении с неудавшимися критериями отлучения до рандомизации.
При рандомизации
Анализ подгрупп на основе (c) неудачной экстубации до рандомизации
Временное ограничение: При рандомизации
Определяет подгруппу пациентов на момент рандомизации, классифицированных как имеющие «трудное отлучение от груди».
При рандомизации
Анализ подгрупп на основе (d) легкой, умеренной и тяжелой слабости.
Временное ограничение: При поступлении в отделение интенсивной терапии
Различает сильно слабую и менее хрупкую
При поступлении в отделение интенсивной терапии
Анализ подгрупп на основе положительного теста на COVID-19
Временное ограничение: При поступлении в отделение интенсивной терапии
Различает положительный результат на COVID-19 и отрицательный результат на COVID-19.
При поступлении в отделение интенсивной терапии
Анализ подгрупп, основанный на трахеостомии, представленной при рандомизации
Временное ограничение: При рандомизации
Выявляет подгруппу пациентов, которым грозит длительное отлучение от груди
При рандомизации

Соавторы и исследователи

Здесь вы найдете людей и организации, участвующие в этом исследовании.

Спонсор

London Health Sciences Centre Research Institute OR Lawson Research Institute of St. Joseph's

Соавторы

Canadian Institutes of Health Research (CIHR)
Medtronic
Canadian Critical Care Trials Group

Следователи

  • Главный следователь: Karen J Bosma, London Health Sciences Centre, London, Ontario, Canada
  • Главный следователь: Laurent Brochard, St. Michael's Hospital, Toronto, Ontario, Canada

Публикации и полезные ссылки

Лицо, ответственное за внесение сведений об исследовании, добровольно предоставляет эти публикации. Это может быть что угодно, связанное с исследованием.

Полезные ссылки

Даты записи исследования

Эти даты отслеживают ход отправки отчетов об исследованиях и сводных результатов на сайт ClinicalTrials.gov. Записи исследований и сообщаемые результаты проверяются Национальной медицинской библиотекой (NLM), чтобы убедиться, что они соответствуют определенным стандартам контроля качества, прежде чем публиковать их на общедоступном веб-сайте.

Изучение основных дат

Начало исследования (Действительный)

14 сентября 2016 г.

Первичное завершение (Действительный)

16 июля 2024 г.

Завершение исследования (Действительный)

16 июля 2024 г.

Даты регистрации исследования

Первый отправленный

8 мая 2015 г.

Впервые представлено, что соответствует критериям контроля качества

14 мая 2015 г.

Первый опубликованный (Оцененный)

19 мая 2015 г.

Обновления учебных записей

Последнее опубликованное обновление (Действительный)

22 мая 2025 г.

Последнее отправленное обновление, отвечающее критериям контроля качества

16 мая 2025 г.

Последняя проверка

1 августа 2024 г.

Дополнительная информация

Термины, связанные с этим исследованием

Ключевые слова

Дополнительные соответствующие термины MeSH

Другие идентификационные номера исследования

  • IPR-327433, ISR-2014-10481

Планирование данных отдельных участников (IPD)

Планируете делиться данными об отдельных участниках (IPD)?

ДА

Описание плана IPD

Данные будут собираться в электронном виде и храниться в Клиническом координационном центре Центра прикладных медицинских исследований (AHRC). Обезличенная база данных со всеми данными может быть предоставлена ​​для использования через 3 года после первичной публикации по запросу и рассмотрению плана статистического анализа руководящим комитетом «ПЕРСПЕКТИВ».

Сроки обмена IPD

3 года после первичной публикации

Совместное использование IPD Поддерживающий тип информации

  • STUDY_PROTOCOL
  • САП
  • МКФ

Информация о лекарствах и устройствах, исследовательские документы

Изучает лекарственный продукт, регулируемый FDA США.

Нет

Изучает продукт устройства, регулируемый Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США.

Нет

Эта информация была получена непосредственно с веб-сайта clinicaltrials.gov без каких-либо изменений. Если у вас есть запросы на изменение, удаление или обновление сведений об исследовании, обращайтесь по адресу register@clinicaltrials.gov. Как только изменение будет реализовано на clinicaltrials.gov, оно будет автоматически обновлено и на нашем веб-сайте. .

Клинические исследования Стратегия вентиляции PSV

Искать похожие исследования

Спонсоры и соавторы

Заболевания

Медикаментозные вмешательства

CROs by country

CROs in United States

Заболевания

Редкие заболевания

Медикаментозные вмешательства

Пищевые добавки

Спонсор / Соавторы

Места

Подписаться