Lokální léčba nitroglycerinem pro prevenci křečí radiálních tepen (TNT-RASP)

Pozadí:

Komplikace v místě vaskulárního přístupu (VASC) během srdečních katetrizací jsou významně vyšší ve femorálním přístupu ve srovnání s radiálním přístupem. Hlavní nevýhodou radiálního přístupu je omezení velikosti katétrů a také výskyt spazmu radiální tepny. Radiální spasmus je identifikován bolestí v předloktí zhoršenou pohybem katétru/pouzdra; potíže s manipulací s katétrem; ztráta radiálního pulzu nebo tlumení radiálního arteriálního tlaku. Tortuozita a smyčky v tepenném stromu horní končetiny by mohly napodobovat některé nálezy spasmu radiální tepny. Incidence radiálního spasmu se pohybuje mezi 4 % a 20 %. Mezi rizikové faktory patří menší průměr radiální tepny, aterosklerotické léze, vstup vodicích drátů do bočních větví, tortuozita cévy, větší průměry tepenného pouzdra, délka zákroku, ženské pohlaví, nižší věk, nižší BMI, diabetes, počet použitých katétrů, objem kontrastu, neúspěšné přístup na první pokus, strach a úzkost. Průměrná velikost radiální arterie je uváděna na 2,44 mm. Ženy a osoby jihoasijského původu mívají menší radiální tepny o průměru 1,91 mm a 2,00 mm. Vnější průměr běžně používaných 5 francouzských (5F) a 6 francouzských (6F) pochev je 2,16 mm, respektive 2,62 mm. Poměr radiální tepny k velikosti sheathu ovlivňuje postprocedurální tok radiální tepny.

Transdermální vazodilatátory před vaskulárním přístupem by zvýšily šanci na úspěšný arteriální přístup v prvním pokusu a zvýšily by poměr velikosti radiální artérie k pouzdru, což by mělo mít aditivní přínos k intraarteriálním (IA) vazodilatátorům při snižování spasmu. Transdermální lidokain by snížil bolest při subkutánním podání lidokainu, což může dále zmírnit riziko spasmu radiální tepny. Bylo prokázáno, že použití transdermálního nitroglycerinu bezpečně zvyšuje velikost radiální tepny bez významné hypotenze.

Cíl:

Studovat roli transdermálních vazodilatátorů jako doplňku k parenterálním vazodilatátorům při snižování spazmu radiálních tepen a zlepšování pohodlí pacienta a průchodnosti radiální tepny po zákroku během radiálních koronárních angiogramů a intervencí.

Hypotéza:

Transdermální vazodilatátory zvětší velikost radiální tepny a sníží spasmus radiální tepny a také zlepší pohodlí pacienta a průchodnost radiální tepny po zákroku.

Studovat design:

Jednocentrová, dvojitě zaslepená, randomizovaná placebem kontrolovaná studie srovnávající účinek transdermálních přípravků lidokain + nitroglycerin a lidokain + placebo na spazmus radiální tepny a procedurální úspěch u pacientů podstupujících radiální koronární angiogramy a intervence. Všichni pacienti dostanou standardní parenterální koktejl včetně intraarteriálního nebo intravenózního (IV) heparinu a IA nitroglycerinu a/nebo verapamilu. Přesné dávky a kombinace by byly na uvážení jednotlivého poskytovatele na základě hemodynamického stavu pacienta a komorbidit.

Koncové body:

Hlavní:

1. Spazmus radiální tepny: Výskyt spazmu radiální tepny indikovaný skórem spazmu radiální tepny 1 nebo více. Skóre spazmu radiální tepny je součet:

A. Verbální nebo neverbální vyjádření nepohodlí v předloktí při manipulaci s katetrem/pouzderem - Chybí :0; Přítomno: 1 b. Obtížná manipulace s katetrem- Absence :0; Přítomno: 1 c. Obtížnost s odstraněním pláště: Chybí: 0; Přítomno: 1 d. Dodatečné použití IA nitroglycerinu nebo verapamilu po úvodním vazodilatačním koktejlu při podezření na spasmus radiální tepny – č.:0; Ano: 1.

Sekundární:

1. Změna rozměru ipsilaterální radiální arterie (mm) před aplikací topického nitroglycerinu / placeba (před dilatací) vs. před arteriální punkcí po aplikaci topického nitroglycerinu / placeba (Post-dilation).
2. Selhání procedury: Potřeba přerušit proceduru nebo přejít na femorální přístup.
3. Nepohodlí nebo bolest v předloktí pacienta během procedury měřená pomocí vizuální analogové stupnice 0-10.
4. Ipsilaterální radiální pulz na konci procedury 0-4+.

Bezpečnostní koncové body:

1. Asymptomatická hypotenze: Systolický krevní tlak (SBP) < 90 mm Hg
2. Symptomatická hypotenze: Závratě nebo točení hlavy a STK < 100 mm Hg
3. Nezvladatelná bolest hlavy, kterou nezmírní 1 g acetaminofenu

Nežádoucí účinky hodnoceného přípravku:

1. Hypotenze: STK < 90 mm Hg vyžadující intervenci kdykoli po aplikaci hodnoceného přípravku (IP) na ambulantní srdeční jednotce (stejný den) až do odstranění IP v cathlabu
2. Závratě nebo točení hlavy vyžadující zásah kdykoli po aplikaci IP na ambulantní srdeční jednotce (stejný den) až do odstranění IP v cathlabu
3. Bolest hlavy vyžadující zásah kdykoli po aplikaci IP na ambulantní srdeční jednotce (stejný den) až do odstranění IP v cathlabu

Komplikace katetrizace radiální tepny:

1. Hematom na předloktí > 5 cm 2. Chybějící ipsilaterální radiální pulz (0) po výkonu

Metody:

1. Zápis pacientů:

   A. Ambulantně: i. Kdykoli to bude možné, budou informace o studii poskytnuty pacientovi před příjezdem na ambulantní srdeční jednotku (stejný den) (nejlépe v době plánování). Není-li to možné, budou pacienti kontaktováni telefonicky před dnem výkonu nebo kontaktováni na ambulantní srdeční jednotce (stejný den) v den výkonu jedním z vyšetřovatelů, aby posoudil zájem o účast.

   ii. Pacienti, kteří mají zájem a splňují všechna zařazovací kritéria a žádné z vylučovacích kritérií, budou zařazeni do studie na ambulantní srdeční jednotce (stejný den) v den jejich plánovaného výkonu. Jeden ze zúčastněných vyšetřovatelů získá informovaný souhlas poté, co měl pacient čas na přezkoumání souhlasu a byly zodpovězeny všechny otázky.

   b. Stacionář: i. Hospitalizovaní pacienti, kteří mají zájem a splňují všechna zařazovací kritéria a žádné z vylučovacích kritérií, mohou být zařazeni do studie v den plánovaného výkonu nebo před ním, ale vždy před převozem do katetrizační laboratoře. Jeden ze zúčastněných vyšetřovatelů získá informovaný souhlas poté, co měl pacient čas na přezkoumání souhlasu a byly zodpovězeny všechny otázky.

2. Po zhodnocení nejaktuálnějších vitálních funkcí budou pacienti bez jakýchkoli vylučovacích kritérií randomizováni v poměru 1:1 do kontrolní větve (40 mg lidokainu + placebo) nebo do studie (40 mg lidokainu + 30 mg nitroglycerinu)
3. Přiřazení studovaného léku bude randomizováno a distribuováno delegovaným členem studijního personálu, pod dohledem PI nebo Sub-I, pro pacienty, kteří souhlasili a byli zařazeni do studie alespoň 60 minut před časem zahájení procedury.
4. Předmedikační snímek příčného řezu ipsilaterální radiální arterie (přibližně 1 palec proximálně k radiálnímu styloidnímu výběžku) bude zaznamenán pomocí sonogramu u lůžka s maximálně jemným tlakem a místo označené kožním markerem.
5. Bude dokumentován ipsilaterální obvod zápěstí (1 palec proximálně k radiálnímu styloidnímu výběžku).
6. Síla ipsilaterálního radiálního pulsu před zákrokem (0-4+) bude zdokumentována. (4+ hraniční, 3+ zvýšené, 2+ normální, 1+ slabé, 0+ nepřítomné nebo nehmatatelné)
7. Transdermální přípravek bude aplikován na ipsilaterální zápěstí překrývající radiální pulz (vystředěný přibližně 1 palec proximálně k radiálnímu styloidnímu výběžku) alespoň 60 minut před zahájením procedury v dávce 40 mg (6 proužků po 2 palce) 5% lidokainu a 30 mg ( 8 proužků o délce 2 palce) 2% nitroglycerinu/placeba.
8. Pacienti absolvují Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale (APAIS).
9. Vitální funkce kontrolujte každých 30 minut (±10 minut) po aplikaci topického přípravku po dobu 60 minut (±10 minut) a poté každých 60 minut (±10 minut) až do procedury.
10. Pokud je STK < 100 mm Hg a pacient si stěžuje na závratě nebo točení hlavy nebo je-li STK < 90 mm Hg, topický přípravek bude okamžitě odstraněn, bude podáno 250 ml 0,9% normálního fyziologického roztoku (NS) IV bolus během 15 minut, a poskytovatel bude okamžitě informován.
11. Pokud si pacient stěžuje na bolest hlavy, budou mu podle potřeby podány ústy každé 4 hodiny jedna nebo dvě tablety 500 mg acetaminofenu. Jedna tableta bude podána, pokud pacient udává hodnotu 0-3 na stupnici bolesti, a dvě tablety, pokud pacient udává hodnotu 4 nebo vyšší na stupnici bolesti. Maximální dávka acetaminofenu je 4 g za 24 hodin.
12. Pokud je 30 minut po podání acetaminofenu intenzita bolesti hlavy ≥ 5/10 nebo pacient není schopen tolerovat intenzitu bolesti hlavy, lokální přípravek bude okamžitě odstraněn a poskytovatel bude okamžitě informován.
13. Pokud dojde k některému z bezpečnostních koncových bodů, bude zkoušející okamžitě informován a další rozhodnutí o provedení srdeční katetrizace nebo dodatečném zpracování nebo léčbě bude na zvážení zkoušejícího.
14. Bezprostředně před sterilní přípravou přístupového místa bude transdermální preparát odstraněn v Cath Lab a post-dilatační příčný řez ipsilaterální radiální arterie (přibližně 1 palec proximálně k radiálnímu styloidnímu výběžku) bude pořízen pomocí sonogramu u lůžka s použitím pouze jemného tlaku .
15. Vědomá sedace iv fentanylem a midazolamem podávaná s přesným dávkováním podle uvážení operátora (na základě hemodynamického stavu pacienta a komorbidních podmínek).
16. Po sterilní přípravě se podá 0,5 - 1,0 ml subkutánního lidokainu a pomocí modifikované seldingerovy techniky s 5F nebo 6F hydrofilním pouzdrem se kanyluje radiální tepna.
17. Parenterální radiální koktejl (IV/IA heparin +/- IA nitroglycerin +/- IA verapamil) je podáván s přesnou kombinací a dávkou dle uvážení operátora na základě hemodynamického stavu pacienta.
18. Koronární angiogram nebo intervence byly provedeny s ohledem na osvědčené postupy s opatrností, aby se minimalizovala doba procedury, objem kontrastu a výměna katétru a aby se zabránilo bočním větvím.

19. Jsou zdokumentovány následující parametry:

    1. Demografické údaje pacientů (věk, pohlaví, BMI, rasa)
    2. Léky na sedaci při vědomí a používané dávky
    3. Velikost pláště
    4. Počet arteriálních tyčinek před arteriálním přístupem: Jedna nebo více (krev v arteriotomické jehle se rovná arteriální tyči)
    5. Průchod drátu na jeden nebo více pokusů
    6. Zavedení sheathu v jednom nebo více pokusech
    7. Použitý radiální parenterální koktejl
    8. Skóre křeče radiální tepny:
    9. Verbální nebo neverbální vyjádření nepohodlí v předloktí během manipulace s katétrem/pochvou - Chybí:0; Současnost: 1 ii. Obtížnost manipulace s katétrem - Chybí:0; Současnost:1 iii. Obtíže při odstraňování pochvy - Chybí: 0; Přítomnost: 1 iv. Dodatečné použití IA nitroglycerinu nebo verapamilu po úvodním vazodilatačním koktejlu při podezření na spazmus radiální tepny - Ne: 0; Ano: 1

    i. Použití dlouhého pláště j. k. Použití hydrofilních drátů nebo katétrů. Tortuozita cév horních končetin / anatomické varianty l. Použité katétry m. Kontrastní objem n. Obtíže při odstraňování katétrů a sheathu o. Použití IA/IV nitroglycerinu a/nebo verapamilu na konci procedury pro odstranění sheathu: dočasné použití, když je přítomen nebo suspektní spazmus radiální tepny vs. rutinní preventivní použití k zamezení spasmu radiální tepny podle standardní praxe operátora.

    p. Délka procedury q. Změna na femorální arteriální přístup a důvod r. Provedené procedury

20. Pacientův vnímaný diskomfort na předloktí zdokumentovaný pomocí VAS (1-10) po dokončení postupu
21. Pooperační síla ipsilaterálního radiálního pulzu (0-4+) po odstranění radiálního pruhu zdokumentována a přítomnost a velikost hematomu v místě přístupu v době odstranění radiálního pruhu zdokumentována
22. U pacientů, kteří mají pouzdro ponecháno na místě pro perkutánní koronární intervenci (PCI) jako samostatný postup později, budou data shromažďována pouze pro počáteční diagnostickou katetrizaci. Výkon bude považován za ukončený odstraněním posledního diagnostického katétru. Impuls po zákroku bude radiální puls po PCI.

23. Pacienti jsou sledováni na výskyt nežádoucích účinků po následující dobu:

    A. Pro pacienty propuštěné domů z ambulantní srdeční jednotky (jednotka téhož dne) po ukončení výkonu: i. Do propuštění domů b. Pro hospitalizované pacienty: i. Do 120 minut po odstranění radiálního pásu nebo srovnatelného produktu