Trattamento topico con nitroglicerina per la prevenzione dello spasmo dell'arteria radiale (TNT-RASP)

Sfondo:

Le complicanze del sito di accesso vascolare (VASC) durante i cateterismi cardiaci sono significativamente più elevate nell'accesso femorale rispetto all'accesso radiale. Lo svantaggio principale nell'accesso radiale è la restrizione delle dimensioni dei cateteri e l'incidenza dello spasmo dell'arteria radiale. Lo spasmo radiale è identificato dal dolore all'avambraccio aggravato dal movimento del catetere/della guaina; difficoltà nel manipolare il catetere; perdita del polso radiale o smorzamento della pressione arteriosa radiale. La tortuosità e le anse nell'albero arterioso dell'estremità superiore potrebbero simulare alcuni reperti di spasmo dell'arteria radiale. È stato riportato che l'incidenza dello spasmo radiale varia tra il 4% e il 20%. I fattori di rischio includono diametro minore dell'arteria radiale, lesioni aterosclerotiche, ingresso di fili guida nei rami laterali, tortuosità dei vasi, diametri maggiori della guaina arteriosa, durata della procedura, sesso femminile, età più giovane, indice di massa corporea inferiore, diabete, numero di cateteri utilizzati, volume del contrasto, insuccesso accesso al primo tentativo, paura e ansia. La dimensione media dell'arteria radiale è riportata a 2,44 mm. Le donne e le persone di discendenza dell'Asia meridionale tendono ad avere arterie radiali più piccole con medie rispettivamente di 1,91 mm e 2,00 mm. I diametri esterni delle guaine 5 French (5F) e 6 French (6F) comunemente usate sono rispettivamente di 2,16 mm e 2,62 mm. Il rapporto tra l'arteria radiale e le dimensioni della guaina influisce sul flusso dell'arteria radiale post-procedurale.

I vasodilatatori transdermici prima dell'accesso vascolare aumenterebbero le possibilità di successo dell'accesso arterioso al primo tentativo e aumenterebbero il rapporto tra l'arteria radiale e le dimensioni della guaina, entrambi i quali dovrebbero avere un beneficio aggiuntivo rispetto ai vasodilatatori intraarteriosi (IA) nella riduzione dello spasmo. La lidocaina transdermica ridurrebbe il dolore durante la lidocaina sottocutanea, che può migliorare ulteriormente il rischio di spasmo dell'arteria radiale. È stato dimostrato che l'uso di nitroglicerina transdermica aumenta in modo sicuro le dimensioni dell'arteria radiale senza ipotensione significativa.

Scopo:

Studiare il ruolo dei vasodilatatori transdermici in aggiunta ai vasodilatatori parenterali, nel ridurre lo spasmo dell'arteria radiale e migliorare il comfort del paziente e la pervietà dell'arteria radiale post procedura durante gli angiogrammi e gli interventi coronarici radiali.

Ipotesi:

I vasodilatatori transdermici aumenteranno le dimensioni dell'arteria radiale e ridurranno lo spasmo dell'arteria radiale, oltre a migliorare il comfort del paziente e la pervietà dell'arteria radiale post procedura.

Disegno dello studio:

Studio a centro singolo, in doppio cieco, randomizzato, controllato con placebo, che confronta l'effetto delle preparazioni transdermiche di lidocaina + nitroglicerina e lidocaina + placebo sullo spasmo dell'arteria radiale e il successo procedurale in pazienti sottoposti ad angiogrammi e interventi coronarici radiali. Tutti i pazienti riceveranno un cocktail parenterale standard comprendente eparina intraarteriosa o endovenosa (IV) e nitroglicerina IA e/o verapamil. Le dosi e le combinazioni esatte sarebbero a discrezione del singolo fornitore in base allo stato emodinamico del paziente e alle condizioni di comorbidità.

Punti finali:

Primario:

1. Spasmo dell'arteria radiale: incidenza di spasmo dell'arteria radiale indicata da un punteggio di spasmo dell'arteria radiale di 1 o più. Il punteggio dello spasmo dell'arteria radiale è la somma di:

un. Espressione verbale o non verbale di fastidio all'avambraccio durante la manipolazione del catetere/della guaina - Assente :0; Presente:1 b. Difficoltà nella manipolazione del catetere- Assenza:0; Presente: 1 c. Difficoltà nella rimozione della guaina: Assente: 0; Presente: 1 d. Uso aggiuntivo di nitroglicerina IA o verapamil dopo il cocktail vasodilatatore iniziale per sospetto spasmo dell'arteria radiale- No:0; Sì: 1.

Secondario:

1. Variazione della dimensione dell'arteria radiale omolaterale (mm) prima dell'applicazione di nitroglicerina topica/placebo (pre-dilatazione) rispetto a prima della puntura arteriosa dopo l'applicazione di nitroglicerina topica/placebo (post-dilatazione).
2. Fallimento della procedura: necessità di interrompere la procedura o passare all'approccio femorale.
3. Fastidio o dolore all'avambraccio del paziente durante la procedura misurato utilizzando la scala analogica visiva 0-10.
4. Polso radiale omolaterale alla fine della procedura 0-4+.

Endpoint di sicurezza:

1. Ipotensione asintomatica: pressione arteriosa sistolica (SBP) < 90 mm Hg
2. Ipotensione sintomatica: vertigini o stordimento e SBP < 100 mm Hg
3. Mal di testa intrattabile non alleviato da 1 g di paracetamolo

Effetti avversi del prodotto sperimentale:

1. Ipotensione: SBP <90 mm Hg che richiede intervento in qualsiasi momento dopo l'applicazione del prodotto sperimentale (IP) nell'unità cardiaca ambulatoriale (lo stesso giorno) fino alla rimozione dell'IP in laboratorio di cateterismo
2. Vertigini o vertigini che richiedono un intervento in qualsiasi momento dopo l'applicazione dell'IP nell'unità cardiaca ambulatoriale (lo stesso giorno) fino alla rimozione dell'IP nel laboratorio di cateterismo
3. Cefalea che richiede intervento in qualsiasi momento dopo l'applicazione dell'IP nell'unità cardiaca ambulatoriale (lo stesso giorno) fino alla rimozione dell'IP nel laboratorio di cateterismo

Complicanze del cateterismo dell'arteria radiale:

1. Ematoma dell'avambraccio > 5 cm 2. Polso radiale omolaterale assente (0) dopo la procedura

Metodi:

1. Arruolamento dei pazienti:

   un. Ambulatoriale: i. Ove possibile, le informazioni sullo studio verranno fornite al paziente prima dell'arrivo nell'unità cardiaca ambulatoriale (lo stesso giorno) (preferibilmente al momento della programmazione). Quando non fattibile, i pazienti verranno contattati telefonicamente prima del giorno della procedura o contattati nell'unità dell'Unità cardiaca ambulatoriale (stesso giorno) il giorno della procedura da uno degli investigatori per valutare l'interesse alla partecipazione.

   ii. I pazienti che sono interessati e soddisfano tutti i criteri di inclusione e nessuno dei criteri di esclusione verranno arruolati nello studio presso l'Unità cardiaca ambulatoriale (stesso giorno) il giorno della procedura programmata. Uno degli investigatori partecipanti otterrà il consenso informato dopo che il paziente ha avuto il tempo di rivedere il consenso e tutte le domande hanno ricevuto risposta.

   b. Ricoverato: i. I pazienti ospedalizzati che sono interessati e soddisfano tutti i criteri di inclusione e nessuno dei criteri di esclusione possono essere arruolati nello studio il giorno o prima della procedura programmata, ma sempre prima del trasferimento al laboratorio di cateterizzazione. Uno degli investigatori partecipanti otterrà il consenso informato dopo che il paziente ha avuto il tempo di rivedere il consenso e tutte le domande hanno ricevuto risposta.

2. Dopo aver esaminato i segni vitali più attuali, i pazienti senza alcun criterio di esclusione verranno randomizzati 1:1 al braccio di controllo (40 mg di lidocaina + placebo) o al braccio di studio (40 mg di lidocaina + 30 mg di nitroglicerina)
3. L'assegnazione del farmaco in studio sarà randomizzata e distribuita da un membro delegato del personale dello studio, con la supervisione del PI o del Sub-Is, per i pazienti acconsentiti e arruolati nello studio almeno 60 minuti prima dell'orario di inizio della procedura.
4. L'immagine della sezione trasversale premedicazione dell'arteria radiale ipsilaterale (circa 1 pollice prossimale al processo stiloideo radiale) verrà registrata utilizzando l'ecografia al letto del paziente con non più di una leggera pressione e il sito contrassegnato con un pennarello cutaneo.
5. Verrà documentata la circonferenza del polso omolaterale (1 pollice prossimale al processo stiloideo radiale).
6. Verrà documentata la forza del polso radiale ipsilaterale pre-procedura (0-4+). (4+ Limite, 3+ Aumentato, 2+ Normale, 1+ Debole, 0+ Assente o non palpabile)
7. La preparazione transdermica verrà applicata al polso omolaterale sovrastante il polso radiale (centrato a circa 1 pollice prossimale al processo stiloideo radiale) almeno 60 minuti prima dell'inizio della procedura a una dose di 40 mg (6 nastri da 2 pollici ciascuno) di lidocaina al 5% e 30 mg ( 8 nastri da 2 pollici ciascuno) di nitroglicerina/placebo al 2%.
8. I pazienti completeranno l'Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale (APAIS).
9. Segni vitali da controllare ogni 30 minuti (±10 minuti) dopo l'applicazione della preparazione topica per 60 minuti (±10 minuti) poi ogni 60 minuti (±10 minuti) fino alla procedura.
10. Se SBP < 100 mm Hg e il paziente lamenta vertigini o stordimento o se SBP < 90 mm Hg, la preparazione topica verrà rimossa prontamente, 250 ml di soluzione fisiologica allo 0,9% in bolo EV verranno somministrati in 15 minuti, e il provider verrà immediatamente avvisato.
11. Se il paziente lamenta mal di testa, una o due compresse da 500 mg di paracetamolo verranno somministrate per via orale ogni 4 ore secondo necessità. Verrà somministrata una compressa se il paziente riporta un valore compreso tra 0 e 3 sulla scala del dolore e verranno somministrate due compresse se il paziente riporta un valore pari o superiore a 4 sulla scala del dolore. La dose massima di paracetamolo è di 4 g in 24 ore.
12. Se 30 minuti dopo la somministrazione di paracetamolo, intensità del mal di testa ≥ 5/10 o paziente incapace di tollerare l'intensità del mal di testa, la preparazione topica verrà rimossa prontamente e il fornitore verrà informato immediatamente.
13. Se si verifica uno qualsiasi degli endpoint di sicurezza, uno sperimentatore verrà informato immediatamente e l'ulteriore decisione di procedere con il cateterismo cardiaco o un ulteriore esame o trattamento sarà a discrezione dello sperimentatore.
14. Immediatamente prima della preparazione sterile del sito di accesso, la preparazione transdermica verrà rimossa nel laboratorio di emodinamica e l'immagine della sezione trasversale post-dilatazione dell'arteria radiale ipsilaterale (circa 1 pollice prossimale al processo stiloideo radiale) verrà acquisita utilizzando un'ecografia al letto del paziente applicando non più di una leggera pressione .
15. Sedazione cosciente con fentanil e midazolam EV somministrati con dosaggio esatto a discrezione dell'operatore (in base allo stato emodinamico del paziente e alle condizioni di comorbidità).
16. Dopo la preparazione sterile, vengono somministrati 0,5 - 1,0 ml di lidocaina sottocutanea e l'arteria radiale viene incannulata utilizzando la tecnica di Seldinger modificata con guaina idrofila 5F o 6F.
17. Il cocktail radiale parenterale (eparina IV/IA +/- nitroglicerina IA +/- IA verapamil) viene somministrato con combinazione e dose esatte a discrezione dell'operatore in base allo stato emodinamico del paziente.
18. Angiogramma coronarico e/o intervento eseguito adottando le migliori pratiche con cura per ridurre al minimo il tempo della procedura, il volume del contrasto e gli scambi di catetere ed evitare le diramazioni laterali.

19. Sono documentati i seguenti parametri:

    1. Dati demografici del paziente (età, sesso, indice di massa corporea, razza)
    2. Farmaci per la sedazione cosciente e dosi utilizzate
    3. Dimensione della guaina
    4. Numero di bastoncini arteriosi prima dell'accesso arterioso: uno o più (il sangue nell'ago per arteriotomia corrisponde al bastoncino arterioso)
    5. Passaggio filo in uno o più tentativi
    6. Inserimento della guaina in uno o più tentativi
    7. Cocktail parenterale radiale usato
    8. Punteggio di spasmo dell'arteria radiale:
    9. Espressione verbale o non verbale di fastidio all'avambraccio durante la manipolazione del catetere/della guaina - Assente:0; Presente:1 ii. Difficoltà nel manipolare il catetere - Assente:0; Presente:1 iii. Difficoltà nella rimozione della guaina - Assente:0; Presente: 1 iv. Uso aggiuntivo di IA nitroglicerina o verapamil dopo il cocktail vasodilatatore iniziale per sospetto spasmo dell'arteria radiale - No:0; Sì: 1

    io. Uso della guaina lunga j. Uso di fili o cateteri idrofili k. Tortuosità dei vasi degli arti superiori / varianti anatomiche l. Cateteri utilizzati m. Contrasto volume n. Difficoltà a rimuovere cateteri e guaina o. Uso di nitroglicerina IA/IV e/o verapamil alla fine della procedura per la rimozione della guaina: uso provvisorio in presenza o sospetto di spasmo dell'arteria radiale rispetto all'uso preventivo di routine per evitare lo spasmo dell'arteria radiale secondo la pratica standard dell'operatore.

    p. Durata della procedura q. Modifica ad accesso arterioso femorale e ragione r. Procedure eseguite

20. Disagio all'avambraccio percepito dal paziente peri-procedura documentato utilizzando VAS (1-10) al completamento della procedura
21. Forza post procedura del polso radiale omolaterale (0-4+) dopo la rimozione della banda radiale documentata e presenza e dimensione dell'ematoma nel sito di accesso al momento della rimozione della banda radiale documentata
22. Per i pazienti che hanno la guaina lasciata in sede per l'intervento coronarico percutaneo (PCI) come procedura separata in un secondo momento, i dati saranno raccolti solo per il cateterismo diagnostico iniziale. La procedura sarà considerata completata con la rimozione dell'ultimo catetere diagnostico. Il polso post procedura sarà il polso radiale dopo il PCI.

23. I pazienti vengono monitorati per eventi avversi per la seguente durata:

    un. Per i pazienti dimessi a casa dall'unità cardiaca ambulatoriale (unità dello stesso giorno) dopo il completamento della procedura: i. Fino alla dimissione a casa b. Per i pazienti ricoverati: i. Fino a 120 minuti dopo la rimozione della fascia radiale o di un prodotto equivalente