Topische Nitroglycerin-Behandlung zur Vorbeugung von Spasmen der Arteria radialis (TNT-RASP)

Hintergrund:

Komplikationen an der Gefäßzugangsstelle (VASC) während Herzkatheterisierungen sind beim femoralen Zugang signifikant höher als beim radialen Zugang. Der Hauptnachteil des radialen Zugangs ist die Beschränkung der Kathetergröße sowie das Auftreten von Spasmen der Radialarterie. Ein radialer Spasmus wird durch Schmerzen im Unterarm identifiziert, die durch die Bewegung des Katheters/der Schleuse verschlimmert werden; Schwierigkeiten bei der Handhabung des Katheters; Verlust des radialen Pulses oder Dämpfung des radialen arteriellen Drucks. Windungen und Schleifen im arteriellen Baum der oberen Extremität könnten einige Befunde eines Speichenarterienspasmus nachahmen. Es wurde berichtet, dass die Inzidenz von radialen Spasmen zwischen 4 % und 20 % liegt. Zu den Risikofaktoren gehören kleiner Durchmesser der Radialarterie, atherosklerotische Läsionen, Eintritt von Führungsdrähten in Seitenäste, Gefäßtortuosität, größere arterielle Schleusendurchmesser, Dauer des Eingriffs, weibliches Geschlecht, jüngeres Alter, niedrigerer BMI, Diabetes, Anzahl der verwendeten Katheter, Volumen des Kontrastmittels, erfolglos Zugang auf Anhieb, Angst und Unruhe. Die mittlere Größe der Radialarterie wird mit 2,44 mm angegeben. Frauen und Personen südasiatischer Abstammung haben tendenziell kleinere radiale Arterien mit einem Mittelwert von 1,91 mm bzw. 2,00 mm. Die Außendurchmesser der üblicherweise verwendeten 5 French (5F) und 6 French (6F) Hüllen betragen 2,16 mm bzw. 2,62 mm. Das Verhältnis von Radialarterie zu Schleusengröße beeinflusst den postoperativen Fluss der Radialarterie.

Transdermale Vasodilatatoren vor dem Gefäßzugang würden die Chance für einen erfolgreichen arteriellen Zugang beim ersten Versuch erhöhen und das Größenverhältnis von Radialarterie zu Schleuse erhöhen, was beide einen zusätzlichen Vorteil gegenüber intraarteriellen (IA) Vasodilatatoren bei der Reduzierung von Spasmen haben sollte. Transdermales Lidocain würde Schmerzen während einer subkutanen Lidocaingabe reduzieren, was das Risiko eines Spasmus der Speichenarterie weiter verringern kann. Es hat sich gezeigt, dass die Anwendung von transdermalem Nitroglycerin die Größe der Radialarterie ohne signifikante Hypotonie sicher erhöht.

Ziel:

Es sollte die Rolle von transdermalen Vasodilatatoren als Ergänzung zu parenteralen Vasodilatatoren bei der Reduzierung von Spasmen der Radialarterie und der Verbesserung des Patientenkomforts und der Durchgängigkeit der Radialarterie nach dem Eingriff während radialer Koronarangiogramme und Eingriffe untersucht werden.

Hypothese:

Transdermale Vasodilatatoren erhöhen die Größe der Radialarterie und reduzieren Spasmen der Radialarterie sowie den Patientenkomfort und die Durchgängigkeit der Radialarterie nach dem Eingriff.

Studiendesign:

Einzelzentrische, doppelblinde, randomisierte, Placebo-kontrollierte Studie zum Vergleich der Wirkung von transdermalen Präparaten aus Lidocain + Nitroglyzerin und Lidocain + Placebo auf Radialarterienspasmen und Verfahrenserfolg bei Patienten, die sich radialen Koronarangiogrammen und Eingriffen unterziehen. Alle Patienten erhalten einen parenteralen Standardcocktail mit intraarteriellem oder intravenösem (IV) Heparin und IA Nitroglycerin und/oder Verapamil. Die genauen Dosen und Kombinationen liegen im Ermessen des jeweiligen Anbieters, basierend auf dem hämodynamischen Status des Patienten und komorbiden Zuständen.

Endpunkte:

Primär:

1. Radialarterienspasmus: Auftreten von Radialarterienspasmen, angezeigt durch einen Radialarterienspasmus-Score von 1 oder mehr. Der Spasmus-Score der Arteria radialis ist die Summe aus:

a. Verbale oder nonverbale Äußerung von Unbehagen im Unterarm während der Katheter-/Schleusenmanipulation - Nicht vorhanden: 0; Gegenwart: 1 b. Schwierigkeiten bei der Handhabung des Katheters – Abwesenheit: 0; Gegenwart: 1 c. Schwierigkeiten beim Entfernen der Hülle: Fehlend: 0; Gegenwart: 1 T. Zusätzliche Anwendung von IA Nitroglycerin oder Verapamil nach dem anfänglichen Vasodilatator-Cocktail bei Verdacht auf Spasmus der Arteria radialis – Nr. 0; Ja: 1.

Sekundär:

1. Änderung der Dimension der ipsilateralen Radialarterie (mm) vor Anwendung von topischem Nitroglycerin/Placebo (Prä-Dilatation) vs. vor arterieller Punktion nach Anwendung von topischem Nitroglycerin/Placebo (Post-Dilatation).
2. Verfahrensversagen: Notwendigkeit, das Verfahren abzubrechen oder auf einen femoralen Zugang umzustellen.
3. Beschwerden oder Schmerzen im Unterarm des Patienten während des Eingriffs, gemessen mit einer visuellen Analogskala von 0-10.
4. Ipsilateraler radialer Puls am Ende des Eingriffs 0-4+.

Sicherheitsendpunkte:

1. Asymptomatische Hypotonie: Systolischer Blutdruck (SBP) < 90 mm Hg
2. Symptomatische Hypotonie: Schwindel oder Benommenheit und SBP < 100 mm Hg
3. Hartnäckige Kopfschmerzen, die durch 1 g Paracetamol nicht gelindert wurden

Nebenwirkungen des Prüfpräparats:

1. Hypotonie: SBP < 90 mm Hg, der jederzeit nach der Anwendung des Prüfpräparats (IP) in der ambulanten Herzstation (am selben Tag) bis zur Entfernung des IP im Kathabor ein Eingreifen erforderlich macht
2. Schwindel oder Benommenheit, die jederzeit nach der Anwendung von IP in der ambulanten Herzstation (am selben Tag) bis zur Entfernung des IP im Katheterlabor ein Eingreifen erfordern
3. Kopfschmerzen, die jederzeit nach der Anwendung von IP in der ambulanten Herzstation (am selben Tag) bis zur Entfernung des IP im Katheterlabor behandelt werden müssen

Komplikationen der Radialarterienkatheterisierung:

1. Hämatom im Unterarm > 5 cm. 2. Fehlender ipsilateraler radialer Puls (0) nach dem Eingriff

Methoden:

1. Patientenaufnahme:

   a. Ambulant: I. Wann immer möglich, werden dem Patienten Informationen über die Studie vor seiner Ankunft in der ambulanten Herzstation (am selben Tag) (vorzugsweise zum Zeitpunkt der Planung) zur Verfügung gestellt. Wenn dies nicht möglich ist, werden die Patienten vor dem Tag des Eingriffs telefonisch kontaktiert oder am Tag des Eingriffs von einem der Prüfärzte in der ambulanten Herzstation (am selben Tag) angesprochen, um das Interesse an einer Teilnahme zu prüfen.

   ii. Patienten, die interessiert sind und alle Einschlusskriterien und keines der Ausschlusskriterien erfüllen, werden am Tag ihres geplanten Eingriffs in die Studie in der ambulanten Herzabteilung (am selben Tag) aufgenommen. Einer der teilnehmenden Prüfärzte holt die informierte Einwilligung ein, nachdem der Patient Zeit hatte, die Einwilligung zu überprüfen und alle Fragen beantwortet wurden.

   b. Stationär: i. Hospitalisierte Patienten, die interessiert sind und alle Einschlusskriterien und keines der Ausschlusskriterien erfüllen, können am oder vor dem Tag ihres geplanten Eingriffs in die Studie aufgenommen werden, jedoch immer vor der Verlegung in das Katheterisierungslabor. Einer der teilnehmenden Prüfärzte holt die informierte Einwilligung ein, nachdem der Patient Zeit hatte, die Einwilligung zu überprüfen und alle Fragen beantwortet wurden.

2. Nach Überprüfung der aktuellsten Vitalzeichen werden Patienten ohne Ausschlusskriterien 1:1 in den Kontrollarm (40 mg Lidocain + Placebo) oder den Studienarm (40 mg Lidocain + 30 mg Nitroglycerin) randomisiert.
3. Die Zuweisung des Studienmedikaments wird von einem delegierten Mitglied des Studienpersonals randomisiert und verteilt, unter Aufsicht des PI oder Sub-Is, für Patienten, die mindestens 60 Minuten vor Beginn des Verfahrens eingewilligt und in die Studie aufgenommen wurden.
4. Vor der Medikation wird ein Querschnittsbild der ipsilateralen Radialarterie (ca. 1 Zoll proximal zum radialen Styloid-Prozess) mit einem Sonogramm am Bett mit nicht mehr als leichtem Druck aufgezeichnet und die Stelle mit einem Hautmarker markiert.
5. Der Umfang des ipsilateralen Handgelenks (1 Zoll proximal zum Processus styloideus radialis) wird dokumentiert.
6. Vor dem Eingriff wird die Stärke des ipsilateralen radialen Pulses (0-4+) dokumentiert. (4+ Bounding, 3+ Erhöht, 2+ Normal, 1+ Schwach, 0+ Abwesend oder nicht fühlbar)
7. Das transdermale Präparat wird mindestens 60 Minuten vor Beginn des Eingriffs in einer Dosis von 40 mg (6 Bänder von je 2 Zoll) von 5 % Lidocain und 30 mg ( 8 Streifen von jeweils 2 Zoll) mit 2 % Nitroglyzerin/Placebo.
8. Die Patienten füllen die Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale (APAIS) aus.
9. Überprüfung der Vitalfunktionen alle 30 Minuten (±10 Minuten) nach Anwendung des topischen Präparats für 60 Minuten (±10 Minuten), dann alle 60 Minuten (±10 Minuten) bis zum Eingriff.
10. Wenn der SBD < 100 mm Hg und der Patient über Schwindel oder Benommenheit klagt oder wenn der SBD < 90 mm Hg ist, wird das topische Präparat sofort entfernt, 250 ml 0,9 %ige Kochsalzlösung (NS) i.v. werden über 15 Minuten als Bolus verabreicht. und Anbieter werden unverzüglich benachrichtigt.
11. Wenn der Patient über Kopfschmerzen klagt, werden nach Bedarf alle 4 Stunden eine oder zwei Tabletten mit 500 mg Paracetamol oral verabreicht. Eine Tablette wird gegeben, wenn der Patient einen Wert von 0-3 auf der Schmerzskala angibt, und zwei Tabletten werden gegeben, wenn der Patient einen Wert von 4 oder mehr auf der Schmerzskala angibt. Die Höchstdosis von Paracetamol beträgt 4 g in 24 Stunden.
12. Wenn 30 Minuten nach der Paracetamol-Verabreichung die Kopfschmerzintensität ≥ 5/10 beträgt oder der Patient die Intensität der Kopfschmerzen nicht tolerieren kann, wird das topische Präparat unverzüglich entfernt und der Arzt unverzüglich benachrichtigt.
13. Wenn einer der Sicherheitsendpunkte eintritt, wird sofort ein Prüfer benachrichtigt, und die weitere Entscheidung, mit einer Herzkatheterisierung oder zusätzlicher Aufarbeitung oder Behandlung fortzufahren, liegt im Ermessen des Prüfers.
14. Unmittelbar vor der sterilen Vorbereitung der Zugangsstelle wird das transdermale Präparat im Katheterlabor entfernt und nach der Dilatation wird ein Querschnittsbild der ipsilateralen Radialarterie (ca. 1 Zoll proximal zum radialen Styloid-Prozess) mit einem Sonogramm am Krankenbett mit nur leichtem Druck aufgenommen .
15. Bewusste Sedierung mit intravenös verabreichtem Fentanyl und Midazolam mit exakter Dosierung nach Ermessen des Bedieners (basierend auf dem hämodynamischen Status des Patienten und komorbiden Zuständen).
16. Nach der sterilen Vorbereitung werden 0,5–1,0 ml subkutanes Lidocain verabreicht und die Radialarterie unter Verwendung einer modifizierten Seldinger-Technik mit einer 5F- oder 6F-hydrophilen Hülle kanüliert.
17. Parenteraler radialer Cocktail (IV/IA Heparin +/- IA Nitroglycerin +/- IA Verapamil) wird mit exakter Kombination und Dosis nach Ermessen des Bedieners basierend auf dem hämodynamischen Status des Patienten verabreicht.
18. Koronarangiogramme und/oder Interventionen werden unter Anwendung bewährter Verfahren durchgeführt, wobei darauf geachtet wird, die Eingriffszeit, das Kontrastmittelvolumen und den Katheterwechsel zu minimieren und Seitenäste zu vermeiden.

19. Folgende Parameter werden dokumentiert:

    1. Patientendaten (Alter, Geschlecht, BMI, Rasse)
    2. Bewusste Sedierung Medikamente und Dosen verwendet
    3. Scheidengröße
    4. Anzahl arterieller Stiche vor arteriellem Zugang: Einer oder mehrere (Blut in der Arteriotomienadel entspricht arteriellem Stich)
    5. Drahtdurchgang in einem oder mehreren Versuchen
    6. Schleuseneinführung in einem oder mehreren Versuchen
    7. Radialer parenteraler Cocktail verwendet
    8. Radialarterienspasmus-Score:
    9. Verbale oder nonverbale Äußerung von Unbehagen im Unterarm während der Katheter-/Schleusenmanipulation - Nicht vorhanden: 0; Gegenwart:1 ii. Schwierigkeiten bei der Handhabung des Katheters - Nicht vorhanden: 0; Gegenwart:1 iii. Schwierigkeiten beim Entfernen der Hülle - Nicht vorhanden: 0; Gegenwart:1 iv. Zusätzliche Anwendung von IA Nitroglycerin oder Verapamil nach dem anfänglichen Vasodilatator-Cocktail bei Verdacht auf Spasmus der Arteria radialis – Nr. 0; Ja: 1

    ich. Verwendung einer langen Scheide j. Verwendung von hydrophilen Drähten oder Kathetern k. Tortuosität der oberen Extremitätengefäße / anatomische Varianten l. Katheter verwendet m. Kontrastvolumen n. Schwierigkeiten beim Entfernen von Kathetern und Schleuse o. Verwendung von IA/IV-Nitroglycerin und/oder Verapamil am Ende des Verfahrens zur Entfernung der Schleuse: vorläufige Verwendung, wenn ein Spasmus der Radialarterie vorhanden ist oder vermutet wird, im Vergleich zur routinemäßigen präventiven Anwendung, um Spasmen der Radialarterie gemäß der Standardpraxis des Bedieners zu vermeiden.

    p. Verfahrensdauer q. Wechsel zum femoralarteriellen Zugang und Grund r. Verfahren durchgeführt

20. Wahrgenommene Unterarmbeschwerden des Patienten während des Eingriffs, dokumentiert mit VAS (1-10) nach Abschluss des Eingriffs
21. Postoperative Stärke des ipsilateralen radialen Pulses (0-4+) nach Entfernung des radialen Bandes dokumentiert und Vorhandensein und Größe des Hämatoms an der Zugangsstelle zum Zeitpunkt der Entfernung des radialen Bandes dokumentiert
22. Bei Patienten, bei denen die Schleuse für eine perkutane Koronarintervention (PCI) als separates Verfahren zu einem späteren Zeitpunkt an Ort und Stelle belassen wird, werden nur Daten für die anfängliche diagnostische Katheterisierung erhoben. Das Verfahren gilt als abgeschlossen, wenn der letzte diagnostische Katheter entfernt wurde. Der Post-Prozedur-Puls ist der radiale Puls nach der PCI.

23. Die Patienten werden für die folgende Dauer auf unerwünschte Ereignisse überwacht:

    a. Für Patienten, die nach Abschluss des Eingriffs aus der ambulanten Herzstation (Einheit am selben Tag) nach Hause entlassen wurden: i. Bis zur Entlassung nach Hause b. Für Krankenhauspatienten: i. Bis 120 Minuten nach dem Entfernen des Radialbands oder eines vergleichbaren Produkts