Miejscowe leczenie nitrogliceryną w zapobieganiu skurczowi tętnicy promieniowej (TNT-RASP)

Tło:

Powikłania w miejscu dostępu naczyniowego (VASC) podczas cewnikowania serca są znacznie częstsze w przypadku dostępu udowego w porównaniu z dostępem promieniowym. Główną wadą dostępu promieniowego jest ograniczenie wielkości cewników oraz występowanie skurczu tętnicy promieniowej. Skurcz promieniowy jest identyfikowany przez ból w przedramieniu nasilający się przy ruchu cewnika/osłony; trudność w manipulowaniu cewnikiem; utrata tętna promieniowego lub tłumienie promieniowego ciśnienia tętniczego. Skręcenie i pętle w drzewie tętnic kończyny górnej mogą naśladować niektóre cechy skurczu tętnicy promieniowej. Częstość występowania skurczu promieniowego wynosi od 4% do 20%. Czynnikami ryzyka są: mniejsza średnica tętnicy promieniowej, zmiany miażdżycowe, wejście prowadników w odgałęzienia boczne, krętość naczynia, większe średnice osłonek tętniczych, czas trwania zabiegu, płeć żeńska, młodszy wiek, niższy BMI, cukrzyca, liczba zastosowanych cewników, objętość kontrastu, nieskuteczność dostęp przy pierwszej próbie, strach i niepokój. Średnia wielkość tętnicy promieniowej wynosi 2,44 mm. Kobiety i osoby pochodzenia południowoazjatyckiego mają zwykle mniejsze tętnice promieniowe o średniej odpowiednio 1,91 mm i 2,00 mm. Średnice zewnętrzne powszechnie stosowanych osłon 5-francuskich (5F) i 6-francuskich (6F) wynoszą odpowiednio 2,16 mm i 2,62 mm. Stosunek wielkości tętnicy promieniowej do rozmiaru koszulki wpływa na pozabiegowy przepływ w tętnicy promieniowej.

Transdermalne leki rozszerzające naczynia krwionośne przed podaniem dostępu naczyniowego zwiększyłyby szansę na pomyślny dostęp do tętnicy w pierwszej próbie i zwiększyły stosunek wielkości tętnicy promieniowej do pochewki, z których oba powinny mieć dodatkowe korzyści w porównaniu z lekami rozszerzającymi naczynia wewnątrztętnicze (IA) w zmniejszaniu skurczu. Transdermalna lidokaina zmniejszyłaby ból podczas podawania podskórnej lidokainy, co może dodatkowo zmniejszyć ryzyko skurczu tętnicy promieniowej. Wykazano, że stosowanie przezskórnej nitrogliceryny bezpiecznie zwiększa rozmiar tętnicy promieniowej bez znacznego niedociśnienia.

Cel:

Zbadanie roli przezskórnych środków rozszerzających naczynia jako dodatku do pozajelitowych środków rozszerzających naczynia w zmniejszaniu skurczu tętnicy promieniowej i poprawie komfortu pacjenta oraz drożności tętnicy promieniowej po zabiegu podczas koronarografii promieniowej i interwencji.

Hipoteza:

Transdermalne leki rozszerzające naczynia zwiększą rozmiar tętnicy promieniowej i zmniejszą skurcz tętnicy promieniowej, a także poprawią komfort pacjenta i drożność tętnicy promieniowej po zabiegu.

Projekt badania:

Jednoośrodkowe, podwójnie ślepe, randomizowane badanie kontrolowane placebo porównujące wpływ przezskórnych preparatów lidokainy + nitrogliceryny i lidokainy + placebo na skurcz tętnicy promieniowej i powodzenie zabiegu u pacjentów poddawanych koronarografii promieniowej i interwencjom. Wszyscy pacjenci otrzymają standardowy koktajl pozajelitowy, w tym heparynę dotętniczą lub dożylną (IV) oraz nitroglicerynę IA i/lub werapamil. Dokładne dawki i kombinacje zależą od indywidualnego dostawcy na podstawie stanu hemodynamicznego pacjenta i chorób współistniejących.

Punkty końcowe:

Podstawowy:

1. Skurcz tętnicy promieniowej: Częstość występowania skurczu tętnicy promieniowej wskazana przez punktację skurczu tętnicy promieniowej wynoszącą 1 lub więcej. Wynik skurczu tętnicy promieniowej jest sumą:

a. Werbalne lub niewerbalne wyrażanie dyskomfortu w przedramieniu podczas manipulacji cewnikiem/osłoną - Brak :0; Obecny: 1 b. Trudność w manipulowaniu cewnikiem- Nieobecność:0; Obecny: 1 w. Trudność w usuwaniu osłonek: Brak: 0; Obecny: 1 d. Dodatkowe zastosowanie IA nitrogliceryny lub werapamilu po początkowym koktajlu rozszerzającym naczynia krwionośne przy podejrzeniu skurczu tętnicy promieniowej – nr: 0; Tak:1.

Wtórny:

1. Zmiana wymiaru tętnicy promieniowej po tej samej stronie (mm) przed miejscowym zastosowaniem nitrogliceryny/placebo (predylatacja) w porównaniu z przed nakłuciem tętnicy po miejscowym zastosowaniu nitrogliceryny/placebo (post-dylatacja).
2. Niepowodzenie zabiegu: Konieczność przerwania zabiegu lub przejścia na dostęp udowy.
3. Dyskomfort lub ból przedramienia pacjenta podczas zabiegu mierzony za pomocą wizualnej skali analogowej 0-10.
4. Tętno promieniowe po tej samej stronie pod koniec zabiegu 0-4+.

Punkty końcowe bezpieczeństwa:

1. Bezobjawowe niedociśnienie: skurczowe ciśnienie krwi (SBP) < 90 mm Hg
2. Objawowe niedociśnienie: Zawroty głowy lub oszołomienie i SBP < 100 mm Hg
3. Nieuleczalny ból głowy, którego nie złagodził 1 g acetaminofenu

Działania niepożądane badanego produktu:

1. Niedociśnienie: SBP < 90 mm Hg wymagające interwencji w dowolnym momencie po zastosowaniu badanego produktu (IP) w Ambulatoryjnym Oddziale Kardiologicznym (tego samego dnia) do usunięcia IP w pracowni hemodynamicznej
2. Zawroty głowy lub oszołomienie wymagające interwencji w dowolnym momencie po zastosowaniu IP w Ambulatoryjnym Oddziale Kardiologicznym (tego samego dnia) do usunięcia IP w pracowni cewnika
3. Ból głowy wymagający interwencji w dowolnym momencie po zastosowaniu IP w Ambulatoryjnym Oddziale Kardiologicznym (tego samego dnia) do usunięcia IP w pracowni cewnika

Powikłania cewnikowania tętnicy promieniowej:

1. Krwiak przedramienia > 5 cm 2. Brak tętna promieniowego po tej samej stronie (0) po zabiegu

Metody:

1. Rejestracja pacjentów:

   a. ambulatoryjne: I. Jeśli to możliwe, informacje o badaniu zostaną przekazane pacjentowi przed przybyciem na ambulatoryjny oddział kardiologiczny (tego samego dnia) (najlepiej w czasie planowania). Jeśli nie jest to możliwe, jeden z badaczy skontaktuje się z pacjentem telefonicznie przed dniem zabiegu lub skontaktuje się z nim w ambulatoryjnym oddziale kardiologicznym (tego samego dnia) w dniu zabiegu w celu oceny zainteresowania udziałem.

   II. Pacjenci zainteresowani i spełniający wszystkie kryteria włączenia i żadne z kryteriów wykluczenia zostaną włączeni do badania w Ambulatoryjnym Oddziale Kardiologicznym (tego samego dnia) w dniu zaplanowanego zabiegu. Jeden z uczestniczących badaczy uzyska świadomą zgodę po tym, jak pacjent miał czas na przejrzenie zgody i udzielenie odpowiedzi na wszystkie pytania.

   b. Szpitalny: I. Pacjenci hospitalizowani, którzy są zainteresowani i spełniają wszystkie kryteria włączenia i żadne z kryteriów wykluczenia, mogą zostać włączeni do badania w dniu lub przed planowanym zabiegiem, ale zawsze przed przeniesieniem do pracowni cewnikowania. Jeden z uczestniczących badaczy uzyska świadomą zgodę po tym, jak pacjent miał czas na przejrzenie zgody i udzielenie odpowiedzi na wszystkie pytania.

2. Po dokonaniu przeglądu najbardziej aktualnych parametrów życiowych, pacjenci bez żadnych kryteriów wykluczenia zostaną losowo przydzieleni w stosunku 1:1 do ramienia kontrolnego (40 mg lidokainy + placebo) lub ramienia badania (40 mg lidokainy + 30 mg nitrogliceryny).
3. Przydział badanego leku zostanie losowo przydzielony i rozdzielony przez oddelegowanego członka personelu badawczego, pod nadzorem PI lub Sub-Is, dla pacjentów, którzy wyrazili zgodę i zostali włączeni do badania co najmniej 60 minut przed czasem rozpoczęcia procedury.
4. Obraz przekroju poprzecznego tętnicy promieniowej po tej samej stronie (około 1 cal proksymalnie od wyrostka rylcowatego promienia) przed podaniem leku zostanie zarejestrowany za pomocą ultrasonografii przyłóżkowej z nie większym niż delikatnym naciskiem i zaznaczeniem miejsca markerem na skórze.
5. Obwód nadgarstka po tej samej stronie (1 cal proksymalnie od wyrostka rylcowatego promienia) zostanie udokumentowany.
6. Przed zabiegiem zostanie udokumentowana siła tętna promieniowego po tej samej stronie (0-4+). (4+ Ograniczony, 3+ Zwiększony, 2+ Normalny, 1+ Słaby, 0+ Brak lub niewyczuwalny)
7. Preparat przezskórny zostanie nałożony na nadgarstek po tej samej stronie, na którym znajduje się tętno promieniowe (wyśrodkowane około 1 cal proksymalnie od wyrostka rylcowatego kości promieniowej) co najmniej 60 minut przed rozpoczęciem zabiegu w dawce 40 mg (6 wstążek po 2 cale każda) 5% lidokainy i 30 mg ( 8 wstążek po 2 cale każda) 2% nitrogliceryny/placebo.
8. Pacjenci wypełnią amsterdamską przedoperacyjną skalę lęku i informacji (APAIS).
9. Funkcje życiowe należy sprawdzać co 30 minut (±10 minut) po aplikacji preparatu miejscowego przez 60 minut (±10 minut), a następnie co 60 minut (±10 minut) do czasu zabiegu.
10. Jeśli SBP < 100 mm Hg i pacjent skarży się na zawroty głowy lub uczucie pustki w głowie lub jeśli SBP < 90 mm Hg, preparat miejscowy zostanie niezwłocznie usunięty, a 250 ml 0,9% soli fizjologicznej (NS) w bolusie IV zostanie podane w ciągu 15 minut, i dostawca zostaną niezwłocznie powiadomieni.
11. Jeśli pacjent skarży się na ból głowy, jedna lub dwie tabletki 500 mg acetaminofenu będą podawane doustnie co 4 godziny w razie potrzeby. Jedna tabletka zostanie podana, jeśli pacjent zgłosi wartość 0-3 na skali bólu, a dwie tabletki zostaną podane, jeśli pacjent zgłosi wartość 4 lub większą na skali bólu. Maksymalna dawka acetaminofenu wynosi 4 g w ciągu 24 godzin.
12. Jeśli po 30 minutach od podania acetaminofenu intensywność bólu głowy wynosi ≥ 5/10 lub pacjent nie toleruje intensywności bólu głowy, preparat do stosowania miejscowego zostanie niezwłocznie usunięty, a lekarz zostanie natychmiast powiadomiony.
13. Jeśli wystąpi którykolwiek z punktów końcowych dotyczących bezpieczeństwa, badacz zostanie natychmiast powiadomiony, a dalsza decyzja o przystąpieniu do cewnikowania serca lub dodatkowych badań lub leczenia będzie zależała od uznania badacza.
14. Bezpośrednio przed sterylnym przygotowaniem miejsca dostępu preparat transdermalny zostanie usunięty w pracowni cewnikowania i wykonany po rozszerzeniu obraz przekroju poprzecznego tętnicy promieniowej po tej samej stronie (około 1 cal proksymalnie od wyrostka rylcowatego kości promieniowej) za pomocą ultrasonografii przyłóżkowej, stosując nie więcej niż delikatny nacisk .
15. Świadoma sedacja za pomocą dożylnego fentanylu i midazolamu podanego z dokładnym dawkowaniem według uznania operatora (w oparciu o stan hemodynamiczny pacjenta i choroby współistniejące).
16. Po sterylnym przygotowaniu podaje się podskórnie 0,5 - 1,0 ml lidokainy i kaniuluje tętnicę promieniową zmodyfikowaną techniką Seldingera z osłoną hydrofilową 5F lub 6F.
17. Pozajelitowy koktajl radialny (IV/IA heparyna +/- IA nitrogliceryna +/- IA werapamil) jest podawany z dokładną kombinacją i dawką według uznania operatora na podstawie stanu hemodynamicznego pacjenta.
18. Wykonano angiografię wieńcową i/lub interwencję stosując najlepsze praktyki, starając się zminimalizować czas zabiegu, objętość kontrastu i wymianę cewnika oraz unikając bocznych rozgałęzień.

19. Udokumentowane są następujące parametry:

    1. Dane demograficzne pacjentów (wiek, płeć, BMI, rasa)
    2. Świadome leki uspokajające i stosowane dawki
    3. Rozmiar osłony
    4. Liczba nakłuć dotętniczych przed uzyskaniem dostępu do tętnicy: Jeden lub więcej (Krew w igle do arteriotomii jest równoznaczna z nakłuciem tętniczym)
    5. Przejście drutu w jednej lub kilku próbach
    6. Wprowadzenie koszulki w jednej lub kilku próbach
    7. Zastosowano radialny koktajl pozajelitowy
    8. Wynik skurczu tętnicy promieniowej:
    9. Werbalne lub niewerbalne wyrażanie dyskomfortu w przedramieniu podczas manipulacji cewnikiem/osłoną - Brak: 0; Obecne:1 ii. Trudność w manipulowaniu cewnikiem - Brak:0; Obecne: 1 III. Trudność w usuwaniu osłonek - Brak: 0; Obecne:1 iv. Dodatkowe zastosowanie IA nitrogliceryny lub werapamilu po początkowym koktajlu rozszerzającym naczynia krwionośne przy podejrzeniu skurczu tętnicy promieniowej - Nr:0; Tak:1

    i. Użycie długiej pochwy j. Stosowanie hydrofilowych drutów lub cewników k. Krętość naczyń kończyn górnych / warianty anatomiczne l. Cewniki stosowane m.in. Głośność kontrastu n. Trudność w usuwaniu cewników i koszulki o. Zastosowanie IA/IV nitrogliceryny i/lub werapamilu na końcu procedury usunięcia koszulki: zastosowanie tymczasowe w przypadku obecności lub podejrzenia skurczu tętnicy promieniowej w porównaniu z rutynowym zastosowaniem zapobiegawczym w celu uniknięcia skurczu tętnicy promieniowej zgodnie ze standardową praktyką operatora.

    p. Długość procedury q. Zmiana dostępu do tętnicy udowej i przyczyna r. Wykonane procedury

20. Odczuwany przez pacjenta dyskomfort przedramienia w okresie okołozabiegowym udokumentowany za pomocą VAS (1-10) po zakończeniu zabiegu
21. Udokumentowana po zabiegu siła tętna promieniowego (0-4+) po usunięciu opaski promieniowej oraz udokumentowana obecność i rozmiar krwiaka w miejscu dostępu w czasie usuwania opaski promieniowej
22. W przypadku pacjentów, u których koszulka została pozostawiona na miejscu do przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) jako oddzielnej procedury w późniejszym czasie, dane będą gromadzone wyłącznie w celu wstępnego cewnikowania diagnostycznego. Procedura zostanie uznana za zakończoną wraz z usunięciem ostatniego cewnika diagnostycznego. Tętno po zabiegu będzie tętnem promieniowym po PCI.

23. Pacjenci są monitorowani pod kątem zdarzeń niepożądanych przez następujący czas:

    a. Dla pacjentów wypisywanych do domu z ambulatoryjnego oddziału kardiologicznego (oddział tego samego dnia) po zakończeniu zabiegu: Do czasu wypisu do domu b. Dla pacjentów hospitalizowanych: Do 120 minut po zdjęciu opaski Radial lub porównywalnego produktu