Zvládat rakovinu a žít smysluplně (CALM) přizpůsobené italskému prostředí onkologické péče (CALM-IT)

Studii koordinuje Program psycho-onkologie a paliativní péče Univerzity Ferrara v severní Itálii. Další centrum ze severní Itálie bude spolupracovat. Studie je navržena jako jednoduše zaslepená randomizovaná kontrolovaná studie se dvěma rameny. Účastníci v experimentální skupině dostanou intervenci CALM, zatímco ti v kontrolní skupině dostanou podpůrnou intervenci, což je běžná psycho-onkologická péče v našich podmínkách. Primárním výsledkem je deprese. Primární cílový bod je 6 měsíců. Sekundární výsledky zahrnují demoralizaci, generalizovanou úzkost, úzkost ze smrti, duchovní pohodu, kvalitu života, jistotu vazby, posttraumatický růst, komunikaci s partnery a spokojenost s klinickými interakcemi. Studie byla schválena etickými komisemi.

Intervence: Pacienti v experimentální skupině obdrží intervenci CALM, semistrukturovanou psychoterapii určenou pro pacienty s pokročilým nádorovým onemocněním. V této italské úpravě se CALM skládá z 12 jednotlivých sezení (každá 45-60 minut), namísto původních 6 sezení. Sezení jsou poskytovány jednou za dva měsíce po dobu 6 měsíců.

Intervence pokrývá čtyři oblasti: 1) Zvládání symptomů a komunikace s poskytovateli zdravotní péče; 2) Změny sebe sama a vztahů s blízkými; 3) Duchovní pohoda, smysl pro smysl a účel; 4) Příprava na budoucnost, udržování naděje a čelit smrtelnosti.

Nemanualizovaná podpůrná psychoonkologická intervence (SPI): Intervence kontrolní skupiny zahrnuje poradenství, informace, krizovou intervenci, což je obvyklá péče poskytovaná v našem centru. Stejně jako u pacientů s CALM, pacienti s SPI absolvují až dvanáct sezení individuální terapie během období 6 měsíců.

Kritéria pro zařazení jsou: 18 let nebo více; plynulost italského jazyka; nepřítomnost kognitivního deficitu dokumentovaného v klinických záznamech;diagnóza "vlhkého" karcinomu plic stadia IIIB nebo IV; jakékoli stadium rakoviny slinivky břišní, rakovina vaječníků a vejcovodů stadia III nebo IV nebo jiná gynekologická rakovina stadia IV; a karcinom prsu, genitourinární, gastrointestinální, melanom, sarkom nebo endokrinní karcinom ve stádiu IV (všechny s očekávaným přežitím 12-18 měsíců); skóre ≥ 10 v dotazníku o zdraví pacienta a/nebo ≥ 20 na stupnici smrti a umírající tísně. Kritéria pro vyloučení jsou: jazykové bariéry bránící psychoterapii; neschopnost zavázat se k požadovaným 12 sezením; doprovodná psychoterapie.

Postup randomizace: Účastníkům studie jsou náhodně přiděleni buď CALM nebo SPI. Po získání informovaného souhlasu výzkumný asistent zahrne údaje o pacientovi do seznamu náhodných přidělení a informuje PI o přidělení léčby (CALM nebo SPI). Pacient není informován o stavu léčby (CaLM nebo SPI).

Opatření: Dotazník zdravotního stavu pacienta (PHQ-9) je 9položková míra deprese. Skládá se z devíti položek, které odrážejí kritéria DSM-IV pro těžkou depresi. Čtyřbodová Likertova škála má skóre od 0 (vůbec ne) do 3 (téměř každý den), přičemž hraniční skóre ≥10 naznačuje depresi. Pro studijní účely byly zahrnuty dvě další položky hodnotící záměr sebepoškozování a hodnocení toho, jak obtížné tyto symptomy znesnadnily vedení života. ztráta smyslu a účelu, dysforie, sklíčenost a bezmoc. Položky jsou hodnoceny na pětibodové Likertově stupnici v rozsahu od 0 (nikdy) do 4 (vždy). Nízká úroveň demoralizace byla indikována skóre 10, mírná demoralizace skóre 11-36 a vysoká demoralizace skóre > 37. Generalized Anxiety Disorder Questionnaire (GAD-7) je 7-položkový nástroj pro self-report screening závažnost příznaků GAD. Položky jsou hodnoceny na čtyřbodové Likertově stupnici v rozsahu od 0 (vůbec ne) do 3 (téměř každý den). Skóre ≤4 značí nepřítomnost úzkosti, skóre 5 až 9 naznačuje, že je přítomna mírná úzkost, a skóre 10 až 15 značí střední úroveň úzkosti. Byla zahrnuta osmá položka hodnocení toho, jak obtížné tyto příznaky znesnadnily vedení každodenního života. Funkční hodnocení terapie chronických nemocí – škála duchovní pohody (FACIT-SP)[v] je 12položkový nástroj pro sebe-reportáž, který zkoumá duchovní pohodu z hlediska smyslu, víry a vnitřního míru. Položky jsou hodnoceny na pětibodové Likertově stupnici od 0 (vůbec ne) do 4 (velmi mnoho), přičemž vyšší skóre značí větší duchovní pohodu. Posttraumatic Growth Inventory (PTGI) je 21-položkový self-report měření pozitivní psychické změny po traumatických událostech. Skládá se ze čtyř subškál: Nové možnosti, Ocenění života, Vztah k druhým a Duchovní změna. Položky jsou hodnoceny na tříbodové Likertově škále v rozmezí od 0 (vůbec ne) do 2 (velmi mnoho), přičemž vyšší skóre ukazuje na větší posttraumatický růst. Škála kvality života na konci života – rakovina (QUAL-EC ) je self-report měřítkem kvality života u pacientů na konci života. Původně se skládá ze čtyř subškál: Kontrola příznaků, Vztah s poskytovateli zdravotní péče, Příprava na konec života a Dokončení života. Pro účely této studie není zahrnuta subškála kontroly symptomů, proto jsou použity pouze položky 4-17. Položky jsou hodnoceny na pětibodové Likertově stupnici v rozmezí od 1 (vůbec ne) do 5 (zcela), přičemž vyšší skóre ukazuje na vyšší kvalitu života. report opatření hodnotící konkrétní obavy pacientů s pokročilým nádorovým onemocněním ohledně konce života, pocitu zátěže pro ostatní a promarněných příležitostí. Hodnotí se na šestibodové Likertově stupnici od 0 (žádné utrpení) do 5 (velmi velké utrpení), přičemž vyšší skóre ukazuje na vyšší úzkost a úzkost ze smrti. The Experiences in Close Relationships Inventory Modified Short Form Version (ECR-M16), se používá ve své 16-položkové formě self-report k měření stylu přílohy. Škála poskytuje skóre ve dvou dimenzích citové vazby: vyhýbání se a úzkosti. Položky jsou hodnoceny na sedmibodové Likertově stupnici v rozmezí od 1 (nesouhlasím) do 7 (souhlasím), s celkovým součtem skóre na každé dílčí škále od 16 do 56. Vyšší skóre na obou subškálách ukazuje na vyšší nejistotu připoutání. Memorial Symptom Assessment Scale (MSAS) [x]posuzuje závažnost symptomů onemocnění. Stupnice ve své zkrácené verzi (MSAS-krátká forma) měří přítomnost a závažnost 28 běžných fyzických příznaků rakoviny. Položky jsou hodnoceny na pětibodové Likertově stupnici od 0 (vůbec ne) do 4 (velmi hodně).

Couple Communication Scale (CCS) se používá pro účastníky, kteří mají partnera. 10-položkový CCS převzatý z PREPARE/ENRICH Inventory se zabývá pocity, přesvědčením a postoji jednotlivce ke komunikaci v jeho/její romantickém vztahu. Každá položka je hodnocena od 1 (zcela nesouhlasím) do 5 (rozhodně souhlasím).

Účastníci intervence a kontroly vyplní dotazník klinického hodnocení (CEQ) ve 3 a 6 měsících. CEQ je sedmipoložkový dotazník s vlastní zprávou, který hodnotí míru klinického přínosu, který pacienti pociťovali z terapie v době hodnocení. Položky jsou hodnoceny od 0 do 4, s 0 (žádný klinický přínos) a 4 (velký klinický přínos). Spokojenost pacientů bude také kvalitativně hodnocena tak, že je po vyplnění dotazníku CEQ vyzveme k písemnému vyjádření.

Hodnocení: Na začátku (T0) účastníci poskytnou demografické a lékařské a léčebné údaje pomocí standardizovaného dotazníku a vyplní všechna výstupní měření, s výjimkou CEQ. PHQ-9 a DADDS se nejprve podávají k posouzení způsobilosti před vstupem do studie, poté následují zbývající základní výsledky. Následná hodnocení všech výsledků se shromažďují po třech měsících (T1) a po šesti měsících (T2). CEQ se podává pouze za tři měsíce (T1) a šest měsíců (T2), protože jde o hodnocení dosud obdržené intervence. V T2 budou účastníci také dotazováni, zda zůstali slepí (nebo ne) vůči randomizaci.

Statistické metody: K výpočtu požadované velikosti vzorku jsme použili ověřený, manuálně upravený online kalkulátor výkonu a velikosti vzorku, který je ideální pro podélné víceúrovňové návrhy, GLIMMPSE [ ]. Celkový odhad velikosti vzorku pro naši primární hypotézu, že léčebná skupina (CALM) bude vykazovat větší vyšší zlepšení depresivních symptomů (PHQ-9) v období sledování ve srovnání s kontrolní skupinou (SPI), byl odvozen s cílová síla 80 % a alfa 0,05 a s odhadovaným průměrným skóre, se zadanou variabilitou a mezičasovými korelacemi. Pro primární hypotézu je vypočtená celková velikost vzorku 124 pacientů (62 pacientů na léčebné rameno). Abychom zohlednili očekávané opotřebování při zachování cílové síly, použili jsme pro výpočet upravené velikosti vzorku následující rovnici: N = N0 * (1 + DRP), kde N0 = původní odhadovaná velikost vzorku požadovaná při výchozím stavu; DRP = předpokládaná míra předčasného ukončení mezi účastníky. Pro očekávanou míru dokončení 70 % (míra opuštění 30 %) je upravená velikost vzorku pro tuto míru opotřebení N = 124 * (1 + 0,30) = 161,2. Upravená velikost vzorku na začátku bude tedy 162, s 81 pacienty na léčebnou větev.

Statistické analýzy budou prováděny pomocí programu SPSS Statistics. Pro závěrečné analýzy použijeme přístup intence-to-treat (ITT) a porovnáme pacienty v přiřazených léčebných ramenech. Pro testování pPrimární hypotézy: předpokládáme, že průměrné skóre deprese v intervenčním rameni bude nižší než v kontrolním rameni ve 3 a 6 měsících. K provedení analýzy záměru léčby při testování hypotéz použijeme víceúrovňové modelování (MLM) s maximálním odhadem pravděpodobnosti. MLM zahrnuje všechny účastníky, včetně těch s chybějícími údaji, v odhadu modelu a také zohledňuje variabilitu mezi středisky i uvnitř střediska. Abychom otestovali rozdíly mezi léčebnými rameny, porovnáme skupiny CALM a SPI na primárním výsledku PHQ -9 skóre a na sekundárních výsledcích v obdobích sledování. To bude zahrnovat následující sadu MLM analýz:i)Nejprve otestujeme prediktor času 1. úrovně, kódovaný pro primární hypotézu jako kategorickou proměnnou představující výchozí stav a 6měsíční období sledování (primární cílový bod). Pro kódování času pro testy sekundárních hypotéz bude kategorická časová proměnná zahrnovat výchozí stav a 3měsíční (sekundární cíl) a 6měsíční období sledování. ii) Dále přidáme hlavní účinek léčebné skupiny na úrovni 2 a meziúrovňové interakce mezi léčebnou skupinou a časem, abychom otestovali předpokládané rozdíly mezi léčebnou skupinou v obdobích sledování. Párová srovnání vyhodnotí rozdíl mezi léčebnou skupinou v každém období sledování.iii)My nakonec otestuje, zda se fixní efekty v kroku ii změní, když se ke kontrole jejich efektů přidají jakékoli identifikované kovariáty. Jako analýzu citlivosti použijeme vícenásobnou imputaci ke zkoumání vlivu chybějících hodnot. A konečně, výsledky předchozích studií naznačují, že ve zpracování úzkosti související se smrtí mohou existovat rozdíly v pažích, takže jedinci se střední úzkostí ze smrti mají tendenci reagovat na intervenci lépe než ti, kteří mají nízkou úzkost ze smrti (přibližně spodní třetina distribuce ) nebo osoby s vysokou úzkostí ze smrti (horní třetina). Provedeme dílčí analýzu, abychom potvrdili tento účinek, a to zkoumáním účinku odstranění jedinců s nízkým a vysokým skóre úzkosti ze smrti na začátku (tj. DADDS < 15), podle kanadského protokolu.

Budeme také kvalitativně analyzovat komentáře účastníků o CALM a SPI na CEQ. Pro kvalitativní analýzu dat bude použit softwarový balík NVivo Plus.