Zarządzanie rakiem i sensowne życie (CALM) dostosowane do włoskich warunków opieki nad rakiem (CALM-IT)

Badanie jest koordynowane przez Program Psychoonkologii i Opieki Paliatywnej Uniwersytetu w Ferrarze w północnych Włoszech. Do współpracy dołączy inny ośrodek z północnych Włoch. Badanie zostało zaprojektowane jako randomizowane, kontrolowane badanie z pojedynczą ślepą próbą z dwoma ramionami. Uczestnicy z grupy eksperymentalnej otrzymają interwencję CALM, podczas gdy osoby z grupy kontrolnej otrzymają interwencję wspierającą, która jest zwykłą opieką psychoonkologiczną w naszych placówkach. Podstawowym rezultatem jest depresja. Pierwszorzędowy punkt końcowy to 6 miesięcy. Wyniki drugorzędowe obejmują demoralizacja, lęk uogólniony, lęk przed śmiercią, dobre samopoczucie duchowe, jakość życia, bezpieczeństwo przywiązania, rozwój potraumatyczny, komunikację z partnerami i satysfakcję z interakcji klinicznych. Badanie uzyskało zgodę Komisji Etycznych.

Interwencje: Pacjenci z grupy eksperymentalnej otrzymają interwencję CALM, częściowo ustrukturyzowaną psychoterapię przeznaczoną dla pacjentów z zaawansowanym rakiem. W tej włoskiej adaptacji CALM składa się z 12 indywidualnych sesji (po 45-60 minut każda), zamiast oryginalnych 6 sesji. Sesje odbywają się co dwa miesiące przez okres 6 miesięcy.

Interwencja obejmuje cztery dziedziny: 1) Zarządzanie objawami i komunikacja z pracownikami służby zdrowia; 2) Zmiany w sobie i relacjach z bliskimi; 3) Dobre samopoczucie duchowe, poczucie sensu i celu; 4) Przygotowywanie się na przyszłość, podtrzymywanie nadziei i stawianie czoła śmiertelności.

Niemanualizowana wspomagająca interwencja psychoonkologiczna (SPI): Interwencja grupy kontrolnej obejmuje poradnictwo, informacje, interwencję kryzysową, która jest zwykłą interwencją opiekuńczą świadczoną w naszym ośrodku. Podobnie jak w przypadku pacjentów CALM, pacjenci SPI otrzymują do dwunastu sesji terapii indywidualnej w okresie 6 miesięcy.

Kryteria włączenia to: 18 lat lub więcej; biegła znajomość języka włoskiego; brak deficytu funkcji poznawczych udokumentowany w dokumentacji klinicznej; rozpoznanie „mokrego” raka płuca w stadium IIIB lub IV; dowolnym stadium raka trzustki, rakiem jajnika i jajowodu w stadium III lub IV lub innym rakiem ginekologicznym w stadium IV; oraz rak piersi, układu moczowo-płciowego, żołądkowo-jelitowego, czerniak, mięsak lub endokrynologiczny stopień IV (wszystkie z oczekiwanym przeżyciem 12-18 miesięcy); wynik ≥ 10 w Kwestionariuszu Zdrowia Pacjenta i/lub ≥ 20 w Skali Śmierci i Dying Distress. Kryteriami wykluczającymi są: bariery językowe utrudniające psychoterapię; niemożność zaangażowania się w wymagane 12 sesji; psychoterapia towarzysząca.

Procedura randomizacji: Uczestnicy badania są losowo przydzielani do otrzymania CALM lub SPI. Po uzyskaniu świadomej zgody asystent naukowy umieszcza dane pacjenta na liście losowego przydziału i informuje PI o przydziale do leczenia (CALM lub SPI). Pacjent nie jest informowany o stanie leczenia (CaLM lub SPI).

Środki: Kwestionariusz Zdrowia Pacjenta (PHQ-9) to 9-elementowa miara depresji. Składa się z dziewięciu pozycji, odzwierciedlających kryteria DSM-IV dotyczące dużej depresji. Czteropunktowa skala Likerta daje wyniki od 0 (wcale) do 3 (prawie codziennie), z wynikiem granicznym ≥10, co sugeruje depresję. Dla celów badawczych uwzględniono dwie dodatkowe pozycje oceniające zamiar samookaleczenia oraz oceniające, w jakim stopniu objawy te utrudniają prowadzenie życia. Skala Demoralizacji (DS) to 24-itemowe narzędzie samoopisowe oceniające komponenty utrata sensu i celu, dysforia, zniechęcenie i bezradność. Pozycje są oceniane na pięciostopniowej skali Likerta od 0 (nigdy) do 4 (cały czas). Niski poziom demoralizacji został wskazany przez wynik 10, umiarkowany poziom demoralizacji przez wynik 11-36, a wysoki poziom demoralizacji przez wynik > 37. nasilenie objawów GAD. Pozycje są oceniane na czterostopniowej skali Likerta od 0 (wcale) do 3 (prawie codziennie). Wyniki ≤4 wskazują na brak lęku, wyniki od 5 do 9 sugerują, że występuje łagodny niepokój, a wyniki od 10 do 15 wskazują na umiarkowany poziom lęku. Uwzględniono ósmą pozycję oceniającą, w jakim stopniu objawy te utrudniają prowadzenie codziennego życia. Skala funkcjonalnej oceny terapii chorób przewlekłych – dobrostanu duchowego (FACIT-SP)[v] to 12-itemowe narzędzie do samoopisu, badające dobrostan duchowy pod względem poczucia sensu, wiary i wewnętrznego spokoju. Pozycje są oceniane na pięciostopniowej skali Likerta od 0 (wcale) do 4 (bardzo dużo), przy czym wyższe wyniki wskazują na lepsze samopoczucie duchowe. pozytywne zmiany psychiczne po traumatycznych wydarzeniach. Składa się z czterech podskal: Nowe możliwości, Docenianie życia, Odnoszenie się do innych oraz Zmiana duchowa. Pozycje są oceniane na trzystopniowej skali Likerta, od 0 (wcale) do 2 (bardzo dużo), przy czym wyższe wyniki wskazują na większy wzrost pourazowy. ) jest samoopisową miarą jakości życia pacjentów pod koniec życia. Pierwotnie składa się z czterech podskal: kontrola objawów, relacje z pracownikami służby zdrowia, przygotowanie do końca życia i zakończenie życia. Do celów tego badania nie uwzględniono podskali kontroli objawów, dlatego zastosowano tylko pozycje 4-17. Pozycje są oceniane na pięciostopniowej skali Likerta, od 1 (wcale) do 5 (całkowicie), przy czym wyższe wyniki wskazują na wyższą jakość życia. raport oceniający konkretne obawy pacjentów z zaawansowanym rakiem związane z końcem życia, poczuciem ciężaru dla innych i zmarnowanymi szansami. Jest oceniany na sześciostopniowej skali Likerta od 0 (brak dystresu) do 5 (bardzo duży dystres), przy czym wyższe wyniki wskazują na większy lęk i dystres przed śmiercią. jest używany w swojej 16-itemowej formie samoopisu do pomiaru stylu przywiązania. Skala daje wyniki w dwóch wymiarach przywiązania: unikaniu i lęku. Pozycje są oceniane na siedmiostopniowej skali Likerta od 1 (nie zgadzam się) do 7 (zgadzam się), przy czym łączna suma punktów w każdej podskali wynosi od 16 do 56. Wyższe wyniki w obu podskalach wskazują na większą niepewność przywiązania. Skala Oceny Objawów Pamięci (MSAS) [x] ocenia nasilenie objawów choroby. Skala, w swojej skróconej wersji (MSAS – skrócona forma), mierzy obecność i nasilenie 28 typowych fizycznych objawów raka. Pozycje są oceniane na pięciostopniowej skali Likerta od 0 (wcale) do 4 (bardzo dużo).

Skala komunikacji w parach (CCS) jest stosowana w przypadku uczestników, którzy mają partnera. 10-itemowy CCS zaczerpnięty z kwestionariusza PREPARE/ENRICH dotyczy uczuć, przekonań i postaw jednostki dotyczących komunikacji w jej/jej romantycznym związku. Każda pozycja jest oceniana w skali od 1 (zdecydowanie się nie zgadzam) do 5 (zdecydowanie się zgadzam).

Uczestnicy interwencji i kontroli wypełnią kwestionariusz oceny klinicznej (CEQ) w wieku 3 i 6 miesięcy. CEQ to siedmioelementowy kwestionariusz samoopisowy, który ocenia ilość korzyści klinicznych, jakich pacjenci doświadczyli z terapii w momencie oceny. Pozycje są oceniane od 0 do 4, gdzie 0 (brak korzyści klinicznej) i 4 (duża korzyść kliniczna). Satysfakcja pacjentów będzie również oceniana jakościowo poprzez zaproszenie ich do podzielenia się uwagami w formie pisemnej po wypełnieniu kwestionariusza CEQ.

Ocena: Na linii podstawowej (T0) uczestnicy dostarczają dane demograficzne oraz dane medyczne i dotyczące leczenia za pomocą standardowego kwestionariusza i wypełniają wszystkie pomiary wyników, z wyjątkiem CEQ. PHQ-9 i DADDS są najpierw podawane w celu oceny kwalifikowalności przed włączeniem do badania, a następnie pozostałe wyjściowe wyniki. Oceny uzupełniające dotyczące wszystkich wyników są zbierane po trzech miesiącach (T1) i sześciu miesiącach (T2). CEQ jest podawany tylko po trzech miesiącach (T1) i sześciu miesiącach (T2), ponieważ jest oceną dotychczasowej interwencji. W T2 uczestnicy zostaną również zapytani o to, czy pozostali ślepi (lub nie) na randomizację.

Metody statystyczne: Aby obliczyć wymaganą wielkość próby, skorzystaliśmy z zatwierdzonego, ręcznie opracowanego internetowego kalkulatora mocy i wielkości próby, który idealnie nadaje się do podłużnych projektów wielopoziomowych, GLIMMPSE [ ]. Całkowite oszacowanie wielkości próby dla naszej pierwotnej hipotezy, że grupa leczona (CALM) wykaże większą poprawę w zakresie objawów depresyjnych (PHQ-9) w okresach obserwacji, w porównaniu z grupą kontrolną (SPI), wyprowadzono z moc docelowa 80% i alfa 0,05 oraz oszacowane średnie wyniki, z wprowadzoną zmiennością i korelacjami krzyżowymi w czasie. W przypadku pierwotnej hipotezy obliczona całkowita wielkość próby wynosi 124 pacjentów (62 pacjentów na ramię leczenia). Aby uwzględnić przewidywane ścieranie przy zachowaniu docelowej mocy, użyliśmy następującego równania do obliczenia skorygowanej wielkości próby: N = N0 * (1 + DRP), gdzie N0 = oryginalnie oszacowana wielkość próby wymagana na początku badania; DRP = przewidywany wskaźnik rezygnacji wśród uczestników. Dla przewidywanego wskaźnika ukończenia studiów na poziomie 70% (wskaźnik rezygnacji 30%), skorygowana wielkość próby dla tego wskaźnika utraty wynosi N = 124 * (1 + 0,30) = 161,2. Dostosowana wielkość próby na początku badania będzie zatem wynosić 162, przy 81 pacjentach na ramię leczenia.

Analizy statystyczne zostaną przeprowadzone z wykorzystaniem programu SPSS Statistics. Do końcowych analiz użyjemy podejścia zgodnego z zamiarem leczenia (ITT) i porównamy pacjentów w przydzielonych ramionach leczenia. Aby przetestować hipotezę pPierwotną: stawiamy hipotezę, że średnie wyniki depresji w grupie interwencyjnej będą niższe niż w grupie kontrolnej po 3 i 6 miesiącach, . Wykorzystamy modelowanie wielopoziomowe (MLM) z oszacowaniem maksymalnego prawdopodobieństwa, aby przeprowadzić analizę zamiaru leczenia w testowaniu hipotez. MLM obejmuje wszystkich uczestników, w tym tych z brakującymi danymi, w estymacji modelu, a także uwzględnia zmienność zarówno między ośrodkami, jak i wewnątrz ośrodków. Aby przetestować różnice między ramionami leczenia, porównamy grupy CALM i SPI pod kątem głównego wyniku PHQ -9 punktów i drugorzędnych wyników w okresach obserwacji. Będzie to pociągać za sobą następujący zestaw analiz MLM: i) Najpierw przetestujemy predyktor czasu poziomu 1, zakodowany dla pierwotnej hipotezy jako zmienną kategoryczną reprezentującą linię bazową i 6-miesięczny okres obserwacji (główny punkt końcowy). Aby zakodować czas dla testów drugorzędnych hipotez, kategoryczna zmienna czasowa będzie obejmować linię bazową oraz 3-miesięczny (drugorzędowy punkt końcowy) i 6-miesięczny okres obserwacji. ii) Następnie dodamy efekt główny grupy leczonej na poziomie 2 i interakcje czasowe pomiędzy grupami leczonymi na różnych poziomach, aby przetestować hipotetyczne różnice między grupami leczonymi w okresach obserwacji. Porównania parami pozwolą ocenić różnicę w grupie leczonej w każdym okresie obserwacji. iii) My ostatecznie przetestuje, czy ustalone efekty w kroku ii zmieniają się, gdy jakiekolwiek zidentyfikowane współzmienne zostaną dodane w celu kontroli ich efektów. W ramach analizy wrażliwości użyjemy wielu imputacji, aby zbadać wpływ braków danych. Wreszcie, wyniki wcześniejszych badań sugerują, że mogą istnieć różnice między ramionami w przetwarzaniu dystresu związanego ze śmiercią, tak że osoby z umiarkowanym lękiem przed śmiercią wydają się być bardziej wrażliwe na interwencję niż osoby z niskim lękiem przed śmiercią (w przybliżeniu dolna jedna trzecia rozkładu ) lub osoby z wysokim lękiem przed śmiercią (górna trzecia część). Przeprowadzimy podanalizę, aby potwierdzić ten efekt, badając wpływ usunięcia osób z niskimi i wysokimi wynikami lęku przed śmiercią na początku badania (tj. DADDS < 15), zgodnie z protokołem kanadyjskim.

Przeanalizujemy również jakościowo komentarze uczestników na temat CALM i SPI w CEQ. Do jakościowej analizy danych zostanie wykorzystany pakiet oprogramowania NVivo Plus.