适应意大利癌症护理环境的癌症管理和有意义的生活 (CALM) (CALM-IT)

该研究由意大利北部费拉拉大学心理肿瘤学和姑息治疗项目协调。 来自意大利北部的另一个中心将进行合作。 该研究被设计为具有两个臂的单盲随机对照试验。 实验组的参与者将接受 CALM 干预，而对照组的参与者将接受支持性干预，这是我们设置中的常规心理肿瘤学护理。主要结果是抑郁症。 主要终点是 6 个月。 次要结果包括士气低落、广泛性焦虑、死亡焦虑、精神健康、生活质量、依恋安全感、创伤后成长、与伴侣的沟通以及对临床互动的满意度。该研究已获得伦理委员会的批准。

干预：实验组患者将接受CALM干预，这是一种专为晚期癌症患者设计的半结构化心理治疗。 在这个意大利改编版中，CALM 由 12 个单独的会话（每个 45-60 分钟）组成，而不是原来的 6 个会话。 这些课程在 6 个月内每两个月举行一次。

干预涵盖四个领域：1）症状管理和与医疗保健提供者的沟通； 2）自我和与亲密他人关系的改变； 3) 精神幸福感、意义感和目的感； 4）为未来做准备，保持希望和面对死亡。

非规范化支持性心理肿瘤学干预（SPI）：对照组干预包括咨询、信息、危机干预，这是我们中心提供的常规护理干预。 与 CALM 患者一样，SPI 患者在 6 个月的时间内接受多达 12 次个体化治疗。

入选标准为：18 岁或以上；意大利语流利；临床记录中没有记录认知缺陷；诊断为“湿性”IIIB 或 IV 期肺癌；任何分期的胰腺癌、III 期或 IV 期卵巢癌和输卵管癌，或其他 IV 期妇科癌症； IV 期乳腺癌、泌尿生殖系统癌、胃肠道癌、黑色素瘤、肉瘤或内分泌癌（预期生存期均为 12-18 个月）；患者健康问卷评分≥10 分和/或死亡和临终痛苦量表评分≥20 分。 排除标准是：阻碍心理治疗的语言障碍；无法完成要求的 12 节课；伴随的心理治疗。

随机化程序：研究参与者被随机分配接受 CALM 或 SPI。 获得知情同意后，研究助理将患者数据列入随机分配列表，并告知 PI 治疗分配（CALM 或 SPI）。 患者未被告知治疗情况（CaLM 或 SPI）。

测量：患者健康问卷 (PHQ-9) 是抑郁症的 9 项测量。 它由九个项目组成，反映了 DSM-IV 对重度抑郁症的标准。 四点李克特量表评分从 0（完全没有）到 3（几乎每天），临界分数≥10 表明抑郁。 出于研究目的，还包括了两个额外的项目，用于评估自残意图和评估这些症状使人过上生活的困难程度。士气低落量表 (DS) 是一个包含 24 项的自我报告工具，用于评估情绪低落的组成部分失去意义和目的、烦躁、沮丧和无助。 项目采用五点李克特量表评分，范围从 0（从不）到 4（一直）。 低度士气低落以 10 分表示，中度士气低落以 11-36 分表示，高度士气低落以 > 37 分表示。广泛性焦虑症问卷 (GAD-7) 是一个包含 7 个项目的自我报告工具，用于筛选GAD 症状的严重程度。 项目采用四点李克特量表评分，范围从 0（完全没有）到 3（几乎每天）。 ≤4分表示无焦虑，5-9分表示存在轻度焦虑，10-15分表示中度焦虑。 第八项评估了这些症状使人们过上日常生活的困难程度。 慢性病治疗功能评估-精神健康量表 (FACIT-SP)[v] 是一个包含 12 项的自我报告工具，从意义感、信仰和内心平静的角度探索精神健康。 项目按照从 0（完全没有）到 4（非常好）的五点李克特量表评分，分数越高表示精神健康越好。创伤后成长量表 (PTGI) 是一个包含 21 个项目的自我报告衡量指标创伤事件后积极的心理变化。 它由四个分量表组成：新的可能性、对生活的欣赏、与他人的关系和精神改变。 项目采用李克特三点量表评分，范围从 0（完全没有）到 2（非常多），分数越高表明创伤后成长越快。生命末期的生活质量-癌症量表 (QUAL-EC ) 是对接近生命终点的患者的生活质量的自我报告测量。 它最初由四个分量表组成：症状控制、与医疗保健提供者的关系、临终准备和生命结束。 出于本研究的目的，不包括症状控制子量表，因此仅使用项目 4-17。 项目采用李克特五分制评分，范围从 1（完全没有）到 5（完全），分数越高表示生活质量越高。死亡和临终痛苦量表 (DADDS) 是一个包含 15 个项目的自评量表报告措施评估晚期癌症患者对生命终结、对他人造成负担和浪费机会的具体担忧。 从 0（没有痛苦）到 5（非常痛苦），得分为六分制李克特量表，分数越高表示死亡焦虑和痛苦越高。亲密关系清单修改版简版 (ECR-M16) 中的经验，在其 16 项自我报告表中用于衡量依恋风格。 该量表在依恋的两个维度上产生分数：回避和焦虑。 项目采用从 1（不同意）到 7（同意）的七点李克特量表评分，每个分量表的总分从 16 到 56 不等。 两个分量表的分数越高表明依恋不安全感越高。纪念症状评估量表 (MSAS) [x] 评估疾病症状的严重程度。 该量表以其缩短版（MSAS-简称）衡量癌症的 28 种常见身体症状的存在和严重程度。 项目采用五点李克特量表评分，范围从 0（完全没有）到 4（非常多）。

Couple Communication Scale (CCS) 用于有伴侣的参与者。 从 PREPARE/ENRICH 量表中提取的 10 项 CCS 关注的是个人对他/她的浪漫关系中的沟通的感受、信念和态度。 每个项目从 1（非常不同意）到 5（非常同意）打分。

干预和控制参与者将在 3 个月和 6 个月时完成临床评估问卷 (CEQ)。 CEQ 是一份包含七项的自我报告问卷，用于评估患者在评估时通过治疗获得的临床获益量。 项目的评分从 0 到 4，0 分（没有临床益处）和 4 分（很大的临床益处）。患者的满意度也将通过邀请他们在完成 CEQ 问卷后以书面形式分享评论来定性评估。

评估：在基线 (T0)，参与者使用标准化问卷提供人口统计数据以及医疗和治疗数据，并将完成所有结果测量，CEQ 除外。 PHQ-9 和 DADDS 首先用于评估进入研究之前的资格，然后是剩余的基线结果。 在三个月 (T1) 和六个月 (T2) 时收集对所有结果的后续评估。 CEQ 仅在三个月 (T1) 和六个月 (T2) 时进行，因为它是对迄今为止收到的干预措施的评估。 在 T2，还将询问参与者是否对随机化保持盲目（或不盲目）。

统计方法：为了计算所需的样本量，我们使用了经过验证的手动在线功效和样本量计算器，它是纵向多水平设计的理想选择，GLIMMPSE [ ]。 我们的主要假设的总样本量估计，即与对照组（SPI）相比，治疗组（CALM）将在随访期间表现出更高的抑郁症状改善（PHQ-9） 80% 的目标功效和 0.05 的 alpha 以及估计的平均分数、可变性和输入的跨时间相关性。 对于主要假设，计算的总样本量为 124 名患者（每个治疗组 62 名患者）。 为了在保持目标功效的同时考虑预期的损耗，我们使用以下等式计算调整后的样本量：N = N0 * (1 + DRP)，其中 N0 = 基线所需的原始估计样本量； DRP = 参与者的预期辍学率。 对于 70% 的预期完成率（30% 的辍学率），针对该流失率调整后的样本量为 N = 124 * (1 + .30) = 161.2。 因此，调整后的基线样本量为 162，每个治疗组有 81 名患者。

将使用SPSS Statistics程序进行统计分析。 对于最终分析，我们将使用意向治疗方法 (ITT) 并比较指定治疗组中的患者。 为了检验 pPrimary 假设：我们假设干预组的平均抑郁评分在 3 个月和 6 个月时低于对照组，。 我们将使用具有最大似然估计的多级建模 (MLM) 在检验假设时进行意向治疗分析。 MLM 在模型估计中包括所有参与者，包括那些有缺失数据的参与者，并且还考虑了中心间和中心内的变异性。为了测试治疗组差异，我们将比较 CALM 和 SPI 组在 PHQ 的主要结果上-9 分数和后续阶段的次要结果。 这将需要以下一组 MLM 分析：i) 我们将首先测试时间的 1 级预测变量，将主要假设编码为代表基线和 6 个月随访期（主要终点）的分类变量。 为了对次要假设检验的时间进行编码，分类时间变量将包括基线和 3 个月（次要终点）和 6 个月的随访期。 ii) 接下来，我们将添加 2 级治疗组主效应和跨级治疗组 x 时间交互作用，以检验后续期间假设的治疗组差异。 成对比较将评估每个随访期的治疗组差异。iii）我们 将最终测试当添加任何已识别的协变量以控制其影响时，步骤 ii 中的固定效应是否会发生变化。 作为敏感性分析，我们将使用多重插补来检查缺失值的影响。 最后，之前的试验结果表明，在处理与死亡相关的痛苦方面可能存在手臂差异，因此具有中度死亡焦虑的个体往往比具有低死亡焦虑的个体（大约分布的下三分之一）对干预更敏感) 或死亡焦虑高的人（上三分之一）。 我们将进行一项子分析来确认这种效果，方法是按照加拿大协议检查在基线时（即 DADDS < 15）去除具有低和高死亡焦虑评分的个体的效果。

我们还将定性分析参与者在 CEQ 上对 CALM 和 SPI 的评论。 NVivo Plus 软件包将用于数据的定性分析。