Gestire il cancro e vivere in modo significativo (CALM) adattato al contesto italiano di cura del cancro (CALM-IT)

Lo studio è coordinato dal Programma di Psico-Oncologia e Cure Palliative, Università di Ferrara Nord Italia. Un altro centro del nord Italia collaborerà. Lo studio è concepito come uno studio controllato randomizzato in singolo cieco con due bracci. I partecipanti al gruppo sperimentale riceveranno l'intervento CALM, mentre quelli del gruppo di controllo riceveranno un intervento di supporto, che è la normale cura psico-oncologica nelle nostre strutture. L'esito primario è la depressione. L'endpoint primario è di 6 mesi. Gli esiti secondari includono demoralizzazione, ansia generalizzata, ansia di morte, benessere spirituale, qualità della vita, sicurezza dell'attaccamento, crescita post-traumatica, comunicazione con i partner e soddisfazione per le interazioni cliniche. Lo studio ha ricevuto l'approvazione dei comitati etici.

Interventi: I pazienti nel gruppo sperimentale riceveranno l'intervento CALM, una psicoterapia semi-strutturata progettata per pazienti con cancro avanzato. In questo adattamento italiano, CALM consiste in 12 sessioni individuali (45-60 minuti ciascuna), invece delle 6 sessioni originali. Le sessioni vengono erogate bimestralmente per un periodo di 6 mesi.

L'intervento copre quattro domini: 1) Gestione dei sintomi e comunicazione con gli operatori sanitari; 2) Cambiamenti in sé e nelle relazioni con gli altri vicini; 3) Benessere spirituale, senso del significato e scopo; 4) Preparare il futuro, sostenere la speranza e affrontare la mortalità.

Intervento psico-oncologico di supporto non manuale (SPI): l'intervento del gruppo di controllo comprende consulenza, informazione, intervento di crisi, che è il solito intervento di assistenza fornito nel nostro centro. Come per i pazienti CALM, i pazienti SPI ricevono fino a dodici sessioni di terapia individuale durante un periodo di 6 mesi.

I criteri di inclusione sono: età pari o superiore a 18 anni; conoscenza fluente della lingua italiana; assenza di deficit cognitivo documentato in cartella clinica; diagnosi di carcinoma polmonare "umido" stadio IIIB o IV; qualsiasi stadio di cancro al pancreas, cancro ovarico e delle tube di Falloppio in stadio III o IV o altro cancro ginecologico in stadio IV; e cancro al seno, genito-urinario, gastrointestinale, melanoma, sarcoma o endocrino in stadio IV (tutti con una sopravvivenza prevista di 12-18 mesi); un punteggio ≥10 al questionario sulla salute del paziente e/o ≥ 20 alla scala Death and Dying Distress. I criteri di esclusione sono: barriere linguistiche che ostacolano la psicoterapia; incapacità di impegnarsi per le 12 sessioni richieste; psicoterapia concomitante.

Procedura di randomizzazione: i partecipanti allo studio vengono assegnati in modo casuale a ricevere CALM o SPI. Dopo aver ottenuto il consenso informato, un assistente di ricerca include i dati del paziente nell'elenco di assegnazione casuale e informa i PI sull'assegnazione del trattamento (CALM o SPI). Il paziente non viene informato sulle condizioni del trattamento (CaLM o SPI).

Misure: il questionario sulla salute del paziente (PHQ-9) è una misura della depressione a 9 voci. È composto da nove voci, che riflettono i criteri del DSM-IV per la depressione maggiore. Una scala Likert a quattro punti segna da 0 (per niente) a 3 (quasi tutti i giorni), con un punteggio limite ≥10 che suggerisce depressione. A scopo di studio, sono stati inclusi due elementi aggiuntivi che valutano l'intenzione di autolesionismo e valutano quanto questi sintomi abbiano reso difficile condurre la propria vita. perdita di significato e scopo, disforia, scoraggiamento e impotenza. Gli elementi vengono valutati su una scala Likert a cinque punti che va da 0 (mai) a 4 (sempre). Bassi livelli di demoralizzazione sono stati indicati da un punteggio 10, moderata demoralizzazione da un punteggio 11-36 e alta demoralizzazione da un punteggio > 37. Il Generalized Anxiety Disorder Questionnaire (GAD-7) è uno strumento di autovalutazione a 7 voci gravità dei sintomi di GAD. Gli elementi vengono valutati su una scala Likert a quattro punti che va da 0 (per niente) a 3 (quasi ogni giorno). I punteggi ≤4 indicano assenza di ansia, i punteggi da 5 a 9 suggeriscono che è presente un'ansia lieve e i punteggi da 10 a 15 indicano livelli moderati di ansia. È stato incluso un ottavo elemento che valuta quanto questi sintomi abbiano reso difficile condurre la propria vita quotidiana. La Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Spiritual Well-Being Scale (FACIT-SP)[v] è uno strumento di self-report di 12 item, che esplora il benessere spirituale, in termini di senso del significato, fede e pace interiore. Gli elementi sono valutati su una scala Likert a cinque punti da 0 (per niente) a 4 (molto), con punteggi più alti che indicano un maggiore benessere spirituale. cambiamenti psicologici positivi dopo eventi traumatici. Si compone di quattro sottoscale: Nuove possibilità, Apprezzamento della vita, Relazionarsi con gli altri e Cambiamento spirituale. Gli elementi vengono valutati su una scala Likert a tre punti che va da 0 (per niente) a 2 (molto) con punteggi più alti che indicano una maggiore crescita post-traumatica. La scala della qualità della vita alla fine della vita-cancro (QUAL-EC ) è una misura self-report della qualità della vita nei pazienti prossimi alla fine della vita. Originariamente si compone di quattro sottoscale: controllo dei sintomi, relazione con gli operatori sanitari, preparazione alla fine della vita e completamento della vita. Ai fini di questo studio, la sottoscala di controllo dei sintomi non è inclusa, quindi vengono utilizzati solo gli item 4-17. Gli elementi sono valutati su una scala Likert a cinque punti che va da 1 (per niente) a 5 (completamente), con punteggi più alti che indicano una migliore qualità della vita. riporta una misura che valuta le preoccupazioni specifiche dei malati di cancro in stadio avanzato riguardo alla fine della vita, al sentirsi un peso per gli altri e alle opportunità sprecate. Viene valutato su una scala Likert a sei punti da 0 (nessuna angoscia) a 5 (molto angoscia), con punteggi più alti che indicano una maggiore ansia e angoscia per la morte. The Experiences in Close Relationships Inventory Modified Short Form Version (ECR-M16), viene utilizzato nel suo modulo di autovalutazione a 16 voci per misurare lo stile di attaccamento. La scala fornisce punteggi su due dimensioni dell'attaccamento: evitamento e ansia. Gli elementi vengono valutati su una scala Likert a sette punti che va da 1 (non sono d'accordo) a 7 (d'accordo), con un punteggio totale su ciascuna sottoscala che va da 16 a 56. Punteggi più alti in entrambe le sottoscale indicano una maggiore insicurezza dell'attaccamento. La scala di valutazione dei sintomi commemorativi (MSAS) [x] valuta la gravità dei sintomi della malattia. La scala, nella sua versione abbreviata (MSAS-forma abbreviata), misura la presenza e la gravità di 28 comuni sintomi fisici di cancro. Gli elementi vengono valutati su una scala Likert a cinque punti che va da 0 (per niente) a 4 (molto).

La Couple Communication Scale (CCS) viene utilizzata per i partecipanti che hanno un partner. Il CCS di 10 item tratto dall'Inventario PREPARE/ENRICH riguarda i sentimenti, le convinzioni e gli atteggiamenti di un individuo riguardo alla comunicazione nella sua relazione sentimentale. Ogni item ha un punteggio da 1 (fortemente in disaccordo) a 5 (fortemente d'accordo).

I partecipanti all'intervento e al controllo completeranno il questionario di valutazione clinica (CEQ) a 3 e 6 mesi. Il CEQ è un questionario self-report di sette voci che valuta la quantità di beneficio clinico che i pazienti hanno ottenuto dalla terapia al momento della valutazione. Gli item sono valutati da 0 a 4, con 0 (nessun beneficio clinico) e 4 (un grande beneficio clinico). La soddisfazione dei pazienti sarà inoltre valutata qualitativamente invitandoli a condividere commenti in forma scritta dopo aver completato il questionario CEQ.

Valutazione: al basale (T0), i partecipanti forniscono dati demografici e medici e terapeutici utilizzando un questionario standardizzato e completeranno tutte le misure di esito, ad eccezione del CEQ. Il PHQ-9 e il DADDS vengono somministrati per la prima volta per valutare l'idoneità prima dell'ingresso nello studio, seguiti dai rimanenti risultati di riferimento. Le valutazioni di follow-up su tutti i risultati sono raccolte a tre mesi (T1) ea sei mesi (T2). Il CEQ viene somministrato solo a tre mesi (T1) ea sei mesi (T2) in quanto è una valutazione dell'intervento ricevuto fino ad oggi. Al T2, ai partecipanti verrà anche chiesto se sono rimasti ciechi (o meno) alla randomizzazione.

Metodi statistici: per calcolare la dimensione del campione richiesta, abbiamo utilizzato GLIMMPSE [ ]. Una stima della dimensione totale del campione per la nostra ipotesi primaria, che il gruppo di trattamento (CALM) dimostrerà un miglioramento maggiore e più elevato nei sintomi depressivi (PHQ-9) nei periodi di follow-up, rispetto al gruppo di controllo (SPI), è stata derivata con una potenza target dell'80% e alfa di 0,05 e con punteggi medi stimati, con variabilità e correlazioni incrociate inserite. Per l'ipotesi primaria, la dimensione totale del campione calcolata è di 124 pazienti (62 pazienti per braccio di trattamento). Per tenere conto dell'attrito previsto pur mantenendo la potenza mirata, abbiamo utilizzato la seguente equazione per calcolare una dimensione del campione corretta: N = N0 * (1 + DRP), dove N0 = dimensione del campione stimata originale richiesta al basale; DRP = tasso di abbandono previsto tra i partecipanti. Per un tasso di completamento previsto del 70% (tasso di abbandono del 30%), la dimensione del campione corretta per questo tasso di abbandono è N = 124 * (1 + 0,30) = 161,2. La dimensione del campione aggiustata al basale sarà quindi di 162, con 81 pazienti per braccio di trattamento.

Le analisi statistiche saranno effettuate utilizzando il programma SPSS Statistics. Per le analisi finali utilizzeremo un approccio per intenzione di trattare (ITT) e confronteremo i pazienti nei bracci di trattamento assegnati. Per testare l'ipotesi pPrimary: ipotizziamo che i punteggi medi di depressione nel braccio di intervento saranno inferiori rispetto al braccio di controllo a 3 e 6 mesi. Useremo la modellazione multilivello (MLM) con la stima della massima verosimiglianza per condurre l'analisi intent-to-treat nelle ipotesi di verifica. MLM include tutti i partecipanti, compresi quelli con dati mancanti, nella stima del modello e tiene conto anche della variabilità sia intercentrica che intracentrica. Per testare le differenze tra i bracci di trattamento, confronteremo i gruppi CALM e SPI sull'esito primario di PHQ -9 punteggi e sugli esiti secondari nei periodi di follow-up. Ciò comporterà la seguente serie di analisi MLM: i) Per prima cosa testeremo il predittore di livello 1 del tempo, codificato per l'ipotesi primaria come una variabile categoriale che rappresenta la linea di base e il periodo di follow-up di 6 mesi (endpoint primario). Per codificare il tempo per i test delle ipotesi secondarie, la variabile temporale categorica includerà il periodo di riferimento e i periodi di follow-up di 3 mesi (endpoint secondario) e di 6 mesi. ii) Successivamente, aggiungeremo l'effetto principale del gruppo di trattamento di livello 2 e le interazioni tempo-gruppo di trattamento incrociato per testare le differenze ipotizzate del gruppo di trattamento nei periodi di follow-up. I confronti a coppie valuteranno la differenza del gruppo di trattamento in ogni periodo di follow-up verificherà infine se gli effetti fissi nel passaggio ii cambiano quando vengono aggiunte eventuali covariate identificate per controllare i loro effetti. Come analisi di sensibilità, utilizzeremo l'imputazione multipla per esaminare l'influenza dei valori mancanti. Infine, i risultati di studi precedenti suggeriscono che potrebbero esserci differenze di braccio nell'elaborazione del disagio correlato alla morte tali che gli individui con moderata ansia da morte tendono a essere più sensibili all'intervento rispetto a quelli con bassa ansia da morte (circa il terzo inferiore della distribuzione ) o quelli con alta ansia di morte (il terzo superiore). Condurremo una sottoanalisi per confermare questo effetto, esaminando l'effetto della rimozione di individui con punteggi di ansia da morte bassi e alti al basale (cioè, DADDS <15), seguendo il protocollo canadese.

Analizzeremo anche qualitativamente i commenti dei partecipanti su CALM e SPI sul CEQ. Il pacchetto software NVivo Plus verrà utilizzato per l'analisi qualitativa dei dati.