Gerenciando o Câncer e Vivendo Significativamente (CALM) Adaptado ao Ambiente Italiano de Cuidados com o Câncer (CALM-IT)

O estudo é coordenado pelo Programa de Psico-Oncologia e Cuidados Paliativos da Universidade de Ferrara, norte da Itália. Outro centro do norte da Itália colaborará. O estudo foi concebido como um estudo randomizado controlado simples-cego com dois braços. Os participantes do grupo experimental receberão a intervenção CALM, enquanto os do grupo de controle receberão uma intervenção de suporte, que é o tratamento psico-oncológico usual em nossos ambientes. O desfecho primário é a depressão. O desfecho primário é de 6 meses. Os resultados secundários incluem desmoralização, ansiedade generalizada, ansiedade de morte, bem-estar espiritual, qualidade de vida, segurança no apego, crescimento pós-traumático, comunicação com parceiros e satisfação com as interações clínicas. O estudo recebeu aprovação dos Comitês de Ética.

Intervenções: Os pacientes do grupo experimental receberão a intervenção CALM, uma psicoterapia semiestruturada projetada para pacientes com câncer avançado. Nesta adaptação italiana, o CALM consiste em 12 sessões individuais (45-60 minutos cada), em vez das 6 sessões originais. As sessões são entregues bimestralmente durante um período de 6 meses.

A intervenção abrange quatro domínios: 1) Gestão de sintomas e comunicação com os prestadores de cuidados de saúde; 2) Mudanças no eu e nas relações com os outros próximos; 3) Bem-estar espiritual, senso de significado e propósito; 4) Preparando-se para o futuro, sustentando a esperança e enfrentando a mortalidade.

Intervenção psico-oncológica de suporte não manual (SPI): A intervenção do grupo de controle inclui aconselhamento, informação, intervenção em crise, que é a intervenção de cuidado usual fornecida em nosso centro. Assim como os pacientes com CALM, os pacientes com SPI recebem até doze sessões de terapia individual durante um período de 6 meses.

Os critérios de inclusão são: idade igual ou superior a 18 anos; fluência na língua italiana; ausência de déficit cognitivo documentado nos prontuários; diagnóstico de câncer de pulmão "úmido" estágio IIIB ou IV; qualquer estágio de câncer de pâncreas, câncer de ovário e trompas de Falópio em estágio III ou IV ou outro câncer ginecológico em estágio IV; e câncer de mama, geniturinário, gastrointestinal, melanoma, sarcoma ou endócrino em estágio IV (todos com expectativa de sobrevida de 12 a 18 meses); uma pontuação ≥10 no Questionário de Saúde do Paciente e/ou ≥ 20 na Escala de Aflição em Morte e Morrer. Os critérios de exclusão são: barreiras linguísticas que dificultam a psicoterapia; incapacidade de se comprometer com as 12 sessões necessárias; psicoterapia concomitante.

Procedimento de randomização: Os participantes do estudo são designados aleatoriamente para receber CALM ou SPI. Depois de obter o consentimento informado, um assistente de pesquisa inclui os dados do paciente na lista de alocação aleatória e informa os PIs sobre a alocação do tratamento (CALM ou SPI). O paciente não é informado sobre a condição do tratamento (CaLM ou SPI).

Medidas: O Questionário de Saúde do Paciente (PHQ-9) é uma medida de depressão com 9 itens. É composto por nove itens, refletindo os critérios do DSM-IV para depressão maior. Uma escala Likert de quatro pontos pontua de 0 (nunca) a 3 (quase todos os dias), com uma pontuação de corte de ≥10 sugerindo depressão. Para fins de estudo, foram incluídos dois itens adicionais avaliando a intenção de autoagressão e classificando o quão difícil esses sintomas tornaram a vida de alguém. A Escala de Desmoralização (DS) é uma ferramenta de autorrelato de 24 itens que avalia componentes de desmoralização de perda de significado e propósito, disforia, desânimo e desamparo. Os itens são pontuados em uma escala Likert de cinco pontos, variando de 0 (nunca) a 4 (sempre). Baixos níveis de desmoralização foram indicados por uma pontuação de 10, desmoralização moderada por uma pontuação de 11 a 36 e alta desmoralização por uma pontuação > 37. O Generalized Anxiety Disorder Questionnaire (GAD-7) é um instrumento de autorrelato de 7 itens que examina gravidade dos sintomas de TAG. Os itens são pontuados em uma escala Likert de quatro pontos, variando de 0 (nunca) a 3 (quase todos os dias). Pontuações ≤4 indicam ausência de ansiedade, pontuações de 5 a 9 sugerem que a ansiedade leve está presente e pontuações de 10 a 15 indicam níveis moderados de ansiedade. Foi incluído um oitavo item avaliando a dificuldade que esses sintomas tornaram a vida diária de alguém. A Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Spiritual Well-Being Scale (FACIT-SP)[v] é uma ferramenta de autorrelato de 12 itens, explorando o bem-estar espiritual, em termos de senso de significado, fé e paz interior. Os itens são pontuados em uma escala Likert de cinco pontos de 0 (nada) a 4 (muito), com pontuações mais altas indicando maior bem-estar espiritual. O Inventário de Crescimento Pós-Traumático (PTGI) é uma medida de autorrelato de 21 itens de mudanças psicológicas positivas após eventos traumáticos. É composto por quatro subescalas: Novas Possibilidades, Valorização da Vida, Relacionamento com os Outros e Mudança Espiritual. Os itens são pontuados em uma escala Likert de três pontos variando de 0 (nada) a 2 (muito), com pontuações mais altas indicando maior crescimento pós-traumático. Escala de qualidade de vida no final da vida com câncer (QUAL-EC ) é uma medida de autorrelato da qualidade de vida em pacientes próximos ao fim da vida. Originalmente é composto por quatro subescalas: Controle de Sintomas, Relacionamento com os Profissionais de Saúde, Preparação para o Fim da Vida e Conclusão da Vida. Para fins deste estudo, a subescala de controle de sintomas não está incluída, portanto, apenas os itens 4 a 17 são usados. Os itens são pontuados em uma escala Likert de cinco pontos, variando de 1 (nada) a 5 (completamente), com pontuações mais altas indicando maior qualidade de vida. medida de relatório avaliando preocupações específicas de pacientes com câncer avançado sobre o fim da vida, sentindo-se um fardo para os outros e oportunidades desperdiçadas. É pontuado em uma escala Likert de seis pontos de 0 (sem sofrimento) a 5 (muito sofrimento), com pontuações mais altas indicando maior ansiedade e sofrimento com a morte. The Experiences in Close Relationships Inventory Modified Short Form Version (ECR-M16), é usado em seu formulário de autorrelato de 16 itens para medir o estilo de apego. A escala produz pontuações em duas dimensões de apego: evitação e ansiedade. Os itens são pontuados em uma escala Likert de sete pontos, variando de 1 (discordo) a 7 (concordo), com uma pontuação total em cada subescala variando de 16 a 56. Pontuações mais altas em ambas as subescalas indicam maior insegurança no apego. A Escala de Avaliação de Sintomas Memorial (MSAS) [x] avalia a gravidade dos sintomas da doença. A escala, em sua versão abreviada (MSAS-forma abreviada), mede a presença e a gravidade de 28 sintomas físicos comuns do câncer. Os itens são pontuados em uma escala Likert de cinco pontos, variando de 0 (nada) a 4 (muito).

A Escala de Comunicação de Casal (CCS) é usada para participantes que têm um parceiro. O CCS de 10 itens retirado do Inventário PREPARE/ENRICH está preocupado com os sentimentos, crenças e atitudes de um indivíduo sobre a comunicação em seu relacionamento romântico. Cada item é pontuado de 1 (discordo totalmente) a 5 (concordo totalmente).

Os participantes de intervenção e controle preencherão o Questionário de Avaliação Clínica (CEQ) aos 3 e 6 meses. O CEQ é um questionário de autorrelato de sete itens que avalia a quantidade de benefício clínico que os pacientes experimentaram com a terapia no momento da avaliação. Os itens são classificados de 0 a 4, com 0 (nenhum benefício clínico) e 4 (um grande benefício clínico). A satisfação dos pacientes também será avaliada qualitativamente, convidando-os a compartilhar comentários por escrito após o preenchimento do questionário CEQ.

Avaliação: Na linha de base (T0), os participantes fornecem dados demográficos e médicos e de tratamento usando um questionário padronizado e completarão todas as medidas de resultado, com exceção do CEQ. O PHQ-9 e o DADDS são administrados primeiro para avaliar a elegibilidade antes da entrada no estudo, seguidos pelos resultados basais restantes. As avaliações de acompanhamento de todos os resultados são coletadas em três meses (T1) e seis meses (T2). O CEQ é aplicado apenas aos três meses (T1) e aos seis meses (T2), pois é uma avaliação da intervenção recebida até o momento. No T2, os participantes também serão questionados sobre terem permanecido cegos (ou não) para a randomização.

Métodos estatísticos: Para calcular o tamanho amostral necessário, usamos uma calculadora on-line validada e manualizada de poder e tamanho amostral que é ideal para projetos multiníveis longitudinais, GLIMMPSE [ ]. Uma estimativa do tamanho total da amostra para nossa hipótese primária, de que o grupo de tratamento (CALM) demonstrará uma melhora maior nos sintomas depressivos (PHQ-9) nos períodos de acompanhamento, em comparação com o grupo controle (SPI), foi derivada com um poder-alvo de 80% e alfa de 0,05 e com pontuações médias estimadas, com variabilidade e correlações cruzadas inseridas. Para a hipótese primária, o tamanho total da amostra calculado é de 124 pacientes (62 pacientes por braço de tratamento). Para contabilizar o desgaste antecipado, mantendo o poder alvo, usamos a seguinte equação para calcular um tamanho de amostra ajustado: N = N0 * (1 + DRP), onde N0 = tamanho de amostra original estimado necessário na linha de base; DRP = taxa de abandono antecipada entre os participantes. Para uma taxa de conclusão antecipada de 70% (taxa de abandono de 30%), o tamanho da amostra ajustado para esta taxa de atrito é N = 124 * (1 + 0,30) = 161,2. O tamanho da amostra ajustada na linha de base será, portanto, de 162, com 81 pacientes por braço de tratamento.

As análises estatísticas serão realizadas por meio do programa SPSS Statistics. Para as análises finais, usaremos uma abordagem de intenção de tratar (ITT) e compararemos os pacientes nos braços de tratamento atribuídos. Para testar a hipótese pprimária: levantamos a hipótese de que os escores médios de depressão no braço de intervenção serão menores do que no braço de controle aos 3 e 6 meses, . Usaremos modelagem multinível (MLM) com estimativa de probabilidade máxima para conduzir a análise de intenção de tratar em testar hipóteses. O MLM inclui todos os participantes, incluindo aqueles com dados ausentes, na estimativa do modelo e também considera a variabilidade entre centros e intracentros. Para testar as diferenças do braço de tratamento, compararemos os grupos CALM e SPI no resultado primário do PHQ -9 e nos desfechos secundários nos períodos de acompanhamento. Isso implicará no seguinte conjunto de análises de MLM:i) Primeiro testaremos o preditor de nível 1 de Tempo, codificado para a hipótese primária como uma variável categórica representando a linha de base e o período de acompanhamento de 6 meses (objetivo primário). Para codificar o tempo para testes de hipóteses secundárias, a variável de tempo categórica incluirá a linha de base e os períodos de acompanhamento de 3 meses (endpoint secundário) e 6 meses. ii) Em seguida, adicionaremos o efeito principal do grupo de tratamento de nível 2 e o grupo de tratamento de nível cruzado x interações de tempo para testar as diferenças hipotéticas do grupo de tratamento nos períodos de acompanhamento. As comparações pareadas avaliarão a diferença do grupo de tratamento em cada período de acompanhamento.iii)Nós finalmente testará se os efeitos fixos na etapa ii mudam quando quaisquer covariáveis ​​identificadas são adicionadas para controlar seus efeitos. Como análise de sensibilidade, usaremos a imputação múltipla para examinar a influência dos valores omissos. Por fim, os resultados de estudos anteriores sugerem que pode haver diferenças nos braços no processamento do sofrimento relacionado à morte, de modo que indivíduos com ansiedade de morte moderada tendem a ser mais responsivos à intervenção do que aqueles com ansiedade de morte baixa (aproximadamente o terço inferior da distribuição ) ou aqueles com alta ansiedade de morte (o terço superior). Conduziremos uma subanálise para confirmar esse efeito, examinando o efeito da remoção de indivíduos com escores de ansiedade de morte baixos e altos no início do estudo (ou seja, DADDS < 15), seguindo o protocolo canadense.

Também analisaremos qualitativamente os comentários dos participantes sobre CALM e SPI no CEQ. O pacote de software NVivo Plus será usado para a análise qualitativa dos dados.