Krebs managen und sinnvoll leben (CALM) Angepasst an die italienische Krebsversorgung (CALM-IT)

Die Studie wird vom Programm für Psychoonkologie und Palliativpflege der Universität Ferrara Norditalien koordiniert. Ein weiteres Zentrum aus Norditalien wird zusammenarbeiten. Die Studie ist als einfach verblindete randomisierte kontrollierte Studie mit zwei Armen konzipiert. Die Teilnehmer der experimentellen Gruppe erhalten die CALM-Intervention, während die Teilnehmer der Kontrollgruppe eine unterstützende Intervention erhalten, die in unseren Umgebungen die übliche psychoonkologische Behandlung ist. Das primäre Ergebnis ist Depression. Der primäre Endpunkt ist 6 Monate. Zu den sekundären Ergebnissen gehören Demoralisierung, generalisierte Angst, Todesangst, spirituelles Wohlbefinden, Lebensqualität, Bindungssicherheit, posttraumatisches Wachstum, Kommunikation mit Partnern und Zufriedenheit mit klinischen Interaktionen. Die Studie wurde von Ethikkommissionen genehmigt.

Interventionen: Patienten in der experimentellen Gruppe erhalten die CALM-Intervention, eine halbstrukturierte Psychotherapie, die für Patienten mit fortgeschrittenem Krebs entwickelt wurde. In dieser italienischen Adaption besteht CALM aus 12 Einzelsitzungen (jeweils 45-60 Minuten) anstelle der ursprünglichen 6 Sitzungen. Die Sitzungen werden zweimonatlich über einen Zeitraum von 6 Monaten durchgeführt.

Die Intervention umfasst vier Bereiche: 1) Symptommanagement und Kommunikation mit Gesundheitsdienstleistern; 2) Veränderungen in sich selbst und Beziehungen zu nahen Anderen; 3) Spirituelles Wohlbefinden, Sinn und Zweck; 4) Sich auf die Zukunft vorbereiten, die Hoffnung bewahren und der Sterblichkeit entgegentreten.

Nicht-manualisierte unterstützende psychoonkologische Intervention (SPI): Die Intervention der Kontrollgruppe umfasst Beratung, Information und Krisenintervention, was die übliche Pflegeintervention in unserem Zentrum ist. Wie CALM-Patienten erhalten SPI-Patienten bis zu zwölf Einzeltherapiesitzungen über einen Zeitraum von 6 Monaten.

Einschlusskriterien sind: 18 Jahre oder älter; fließende Italienischkenntnisse; Fehlen eines kognitiven Defizits, das in den klinischen Aufzeichnungen dokumentiert ist; Diagnose von „feuchtem“ Lungenkrebs im Stadium IIIB oder IV; jedes Stadium von Bauchspeicheldrüsenkrebs, Eierstock- und Eileiterkrebs im Stadium III oder IV oder anderen gynäkologischen Krebs im Stadium IV; und Brust-, Urogenital-, Magen-Darm-, Melanom-, Sarkom- oder endokriner Krebs im Stadium IV (alle mit einer erwarteten Überlebenszeit von 12–18 Monaten); eine Punktzahl ≥ 10 auf dem Patient Health Questionnaire und/oder ≥ 20 auf der Death and Dying Distress Scale. Ausschlusskriterien sind: Sprachbarrieren, die eine Psychotherapie behindern; Unfähigkeit, sich zu den erforderlichen 12 Sitzungen zu verpflichten; begleitende Psychotherapie.

Randomisierungsverfahren: Die Studienteilnehmer erhalten nach dem Zufallsprinzip entweder CALM oder SPI. Nach Einholung der informierten Zustimmung nimmt ein Forschungsassistent die Patientendaten in die Zufallszuweisungsliste auf und informiert die PIs über die Behandlungszuweisung (CALM oder SPI). Der Patient wird nicht über den Behandlungszustand (CaLM oder SPI) informiert.

Maßnahmen: Der Patient Health Questionnaire (PHQ-9) ist ein 9-Punkte-Maß für Depressionen. Es besteht aus neun Items, die die DSM-IV-Kriterien für Major Depression widerspiegeln. Eine vierstufige Likert-Skala reicht von 0 (überhaupt nicht) bis 3 (fast jeden Tag), wobei ein Grenzwert von ≥ 10 auf eine Depression hindeutet. Zu Studienzwecken wurden zwei zusätzliche Items aufgenommen, die die Selbstverletzungsabsicht bewerten und bewerten, wie schwierig diese Symptome es gemacht haben, das eigene Leben zu führen Sinn- und Zweckverlust, Dysphorie, Entmutigung und Hilflosigkeit. Die Items werden auf einer fünfstufigen Likert-Skala bewertet, die von 0 (nie) bis 4 (immer) reicht. Niedrige Grade der Demoralisierung wurden durch eine Punktzahl von 10, mäßige Demoralisierung durch eine Punktzahl von 11–36 und eine hohe Demoralisierung durch eine Punktzahl > 37 angezeigt Schweregrad der GAD-Symptome. Die Items werden auf einer vierstufigen Likert-Skala bewertet, die von 0 (überhaupt nicht) bis 3 (fast jeden Tag) reicht. Werte ≤ 4 zeigen das Fehlen von Angst an, Werte von 5 bis 9 deuten darauf hin, dass leichte Angst vorhanden ist, und Werte von 10 bis 15 zeigen ein mäßiges Maß an Angst an. Ein achtes Item, das bewertet, wie schwierig diese Symptome es gemacht haben, das tägliche Leben zu führen, wurde aufgenommen. Die Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Spiritual Well-Being Scale (FACIT-SP)[v] ist ein 12-Punkte-Selbstberichtstool, das spirituelles Wohlbefinden in Bezug auf Sinngefühl, Glauben und inneren Frieden untersucht. Items werden auf einer Fünf-Punkte-Likert-Skala von 0 (überhaupt nicht) bis 4 (sehr stark) bewertet, wobei höhere Werte ein größeres spirituelles Wohlbefinden anzeigen positive psychische Veränderungen nach traumatischen Ereignissen. Er besteht aus vier Subskalen: Neue Möglichkeiten, Wertschätzung des Lebens, Beziehung zu anderen und Spirituelle Veränderung. Die Items werden auf einer dreistufigen Likert-Skala bewertet, die von 0 (überhaupt nicht) bis 2 (sehr stark) reicht, wobei höhere Werte ein stärkeres posttraumatisches Wachstum anzeigen. Die Lebensqualität am Lebensende – Krebsskala (QUAL-EC ) ist ein Selbstberichtsmaß für die Lebensqualität von Patienten am Lebensende. Es besteht ursprünglich aus vier Subskalen: Symptomkontrolle, Beziehung zu Gesundheitsdienstleistern, Vorbereitung auf das Lebensende und Lebensbeendigung. Für diese Studienzwecke ist die Subskala Symptomkontrolle nicht enthalten, daher werden nur die Items 4-17 verwendet. Die Items werden auf einer Fünf-Punkte-Likert-Skala bewertet, die von 1 (überhaupt nicht) bis 5 (vollständig) reicht, wobei höhere Werte eine höhere Lebensqualität anzeigen. Die Death and Dying Distress Scale (DADDS) ist eine 15-Punkte-Selbst- berichten über Maßnahmen zur Bewertung spezifischer Bedenken von Krebspatienten im fortgeschrittenen Stadium in Bezug auf das Lebensende, das Gefühl, andere zu belasten und vertane Chancen. Es wird auf einer sechsstufigen Likert-Skala von 0 (keine Belastung) bis 5 (sehr starke Belastung) bewertet, wobei höhere Werte auf eine höhere Todesangst und Belastung hinweisen. The Experiences in Close Relationships Inventory Modified Short Form Version (ECR-M16), wird in seinem 16-Punkte-Selbstberichtsformular verwendet, um den Bindungsstil zu messen. Die Skala liefert Werte für zwei Bindungsdimensionen: Vermeidung und Angst. Die Items werden auf einer siebenstufigen Likert-Skala von 1 (stimme nicht zu) bis 7 (stimme zu) bewertet, wobei die Gesamtpunktzahl auf jeder Subskala zwischen 16 und 56 liegt. Höhere Werte auf beiden Subskalen weisen auf eine höhere Bindungsunsicherheit hin. Die Memorial Symptom Assessment Scale (MSAS) [x] bewertet die Schwere der Krankheitssymptome. Die Skala misst in ihrer verkürzten Version (MSAS – Kurzform) das Vorhandensein und die Schwere von 28 häufigen körperlichen Symptomen von Krebs. Die Items werden auf einer fünfstufigen Likert-Skala bewertet, die von 0 (überhaupt nicht) bis 4 (sehr stark) reicht.

Die Couple Communication Scale (CCS) wird für Teilnehmer verwendet, die einen Partner haben. Das 10-Punkte-CCS aus dem PREPARE/ENRICH-Inventar befasst sich mit den Gefühlen, Überzeugungen und Einstellungen einer Person zur Kommunikation in ihrer/seiner romantischen Beziehung. Jedes Item wird von 1 (stimme gar nicht zu) bis 5 (stimme voll und ganz zu) bewertet.

Interventions- und Kontrollteilnehmer füllen den Clinical Evaluation Questionnaire (CEQ) nach 3 und 6 Monaten aus. Der CEQ ist ein aus sieben Punkten bestehender Selbstberichtsfragebogen, der den Umfang des klinischen Nutzens bewertet, den die Patienten zum Zeitpunkt der Bewertung durch die Therapie erfahren haben. Die Items werden von 0 bis 4 bewertet, mit 0 (kein klinischer Nutzen) und 4 (großer klinischer Nutzen). Die Zufriedenheit der Patienten wird auch qualitativ bewertet, indem sie aufgefordert werden, nach dem Ausfüllen des CEQ-Fragebogens Kommentare in schriftlicher Form abzugeben.

Bewertung: Zu Studienbeginn (T0) stellen die Teilnehmer demografische sowie medizinische und Behandlungsdaten mithilfe eines standardisierten Fragebogens bereit und füllen alle Ergebnismessungen mit Ausnahme des CEQ aus. PHQ-9 und DADDS werden zuerst verabreicht, um die Eignung vor Studieneintritt zu beurteilen, gefolgt von den verbleibenden Basislinienergebnissen. Follow-up-Bewertungen zu allen Ergebnissen werden nach drei Monaten (T1) und sechs Monaten (T2) erhoben. Der CEQ wird nur nach drei Monaten (T1) und sechs Monaten (T2) verabreicht, da es sich um eine Bewertung der bisher erhaltenen Intervention handelt. Bei T2 werden die Teilnehmer auch gefragt, ob sie gegenüber der Randomisierung blind (oder nicht) geblieben sind.

Statistische Methoden: Um die erforderliche Stichprobengröße zu berechnen, haben wir einen validierten, manuellen Online-Leistungs- und Stichprobengrößenrechner verwendet, der sich ideal für longitudinale Multilevel-Designs eignet, GLIMMPSE [ ]. Eine Schätzung der gesamten Stichprobengröße für unsere primäre Hypothese, dass die Behandlungsgruppe (CALM) in den Nachbeobachtungszeiträumen eine stärkere Verbesserung depressiver Symptome (PHQ-9) im Vergleich zur Kontrollgruppe (SPI) zeigen wird, wurde mit abgeleitet eine Zielleistung von 80 % und ein Alpha von 0,05 und mit geschätzten Mittelwerten, mit Variabilität und eingegebenen zeitübergreifenden Korrelationen. Für die primäre Hypothese beträgt die berechnete Gesamtstichprobengröße 124 Patienten (62 Patienten pro Behandlungsarm). Um die erwartete Fluktuation unter Beibehaltung der angestrebten Trennschärfe zu berücksichtigen, haben wir die folgende Gleichung verwendet, um eine angepasste Stichprobengröße zu berechnen: N = N0 * (1 + DRP), wobei N0 = ursprünglich geschätzte Stichprobengröße, die zu Beginn der Studie erforderlich war; DRP = voraussichtliche Abbruchrate aller Teilnehmer. Bei einer erwarteten Abschlussquote von 70 % (Abbruchquote von 30 %) beträgt die angepasste Stichprobengröße für diese Fluktuationsrate N = 124 * (1 + 0,30) = 161,2. Die angepasste Stichprobengröße zu Studienbeginn beträgt daher 162 mit 81 Patienten pro Behandlungsarm.

Statistische Analysen werden mit dem Programm SPSS Statistics durchgeführt. Für die abschließenden Analysen verwenden wir einen Intention-to-treat-Ansatz (ITT) und vergleichen Patienten in den zugeordneten Behandlungsarmen. Um die pPrimary-Hypothese zu testen: Wir nehmen an, dass die mittleren Depressionswerte im Interventionsarm nach 3 und 6 Monaten niedriger sein werden als im Kontrollarm. Wir werden Multilevel-Modellierung (MLM) mit Maximum-Likelihood-Schätzung verwenden, um die Intent-to-Treat-Analyse beim Testen von Hypothesen durchzuführen. MLM schließt alle Teilnehmer, einschließlich derjenigen mit fehlenden Daten, in die Modellschätzung ein und berücksichtigt auch die Variabilität zwischen den Zentren und innerhalb der Zentren. Um Unterschiede zwischen den Behandlungsarmen zu testen, werden wir die CALM- und SPI-Gruppen bezüglich des primären Ergebnisses von PHQ vergleichen -9-Scores und auf die sekundären Ergebnisse in den Nachbeobachtungszeiträumen. Dies beinhaltet die folgenden MLM-Analysen: i) Wir werden zuerst den Level-1-Prädiktor der Zeit testen, der für die primäre Hypothese als kategoriale Variable codiert ist, die den Ausgangswert und den 6-monatigen Nachbeobachtungszeitraum (primärer Endpunkt) darstellt. Um die Zeit für Tests von sekundären Hypothesen zu codieren, umfasst die kategoriale Zeitvariable die Basislinie und die 3-Monats- (sekundärer Endpunkt) und 6-Monats-Nachbeobachtungszeiträume. ii) Als nächstes werden wir den Haupteffekt der Behandlungsgruppe der Stufe 2 und die stufenübergreifenden Interaktionen der Behandlungsgruppe x Zeit hinzufügen, um die hypothetischen Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen in Nachbeobachtungszeiträumen zu testen. Durch paarweise Vergleiche wird der Unterschied zwischen den Behandlungsgruppen in jedem Nachbeobachtungszeitraum bewertet.iii)We testet abschließend, ob sich die festen Effekte in Schritt ii ändern, wenn irgendwelche identifizierten Kovariaten hinzugefügt werden, um ihre Effekte zu kontrollieren. Als Sensitivitätsanalyse werden wir mittels multipler Imputation den Einfluss fehlender Werte untersuchen. Schließlich deuten frühere Studienergebnisse darauf hin, dass es Armunterschiede bei der Verarbeitung von Todesangst geben kann, so dass Personen mit mäßiger Todesangst tendenziell besser auf die Intervention reagieren als Personen mit geringer Todesangst (ungefähr im unteren Drittel der Verteilung). ) oder Personen mit hoher Todesangst (oberes Drittel). Wir werden eine Unteranalyse durchführen, um diesen Effekt zu bestätigen, indem wir die Auswirkung des Entfernens von Personen mit niedrigen und hohen Todesangstwerten zu Studienbeginn (d. h. DADDS < 15) gemäß dem kanadischen Protokoll untersuchen.

Wir werden auch die Kommentare der Teilnehmer zu CALM und SPI auf dem CEQ qualitativ analysieren. Das Softwarepaket NVivo Plus wird für die qualitative Analyse der Daten verwendet.