Okamžité vs. opožděné zavedení implantátů jednoho zubu

Orální implantáty se staly spolehlivou alternativou k náhradě ztracených zubů, protože mají velmi vysokou míru přežití. Míra přežití zubních implantátů se v průběhu let výrazně zlepšila a často se odhaduje na více než 90 %. Podporují zubní protézy, protézy, korunky a můstky pro obnovení orální funkce a estetiky, takže vkládání zubních implantátů do kosti se stalo jedním z rutinních postupů v zubním zařízení. Vyžaduje expozici kostí, která je spojena s určitým úbytkem kostní hmoty.

Oseointegrované implantáty se umísťují tradičně podle dvoustupňového protokolu, kdy se implantáty nechají vhojit nezatížené po dobu 3-4 měsíců v dolní čelisti a 6-8 měsíců v maxile. Úspěšné oseointegrované implantáty jsou ukotveny přímo do kosti. Přítomnost vysoce mineralizované kompaktní zralé kosti s mnoha Haversovými kanály byla prokázána mikroskopií získaných implantátů od člověka a pokusných zvířat. Oblasti interpozice vazivové tkáně nebyly nalezeny. Nově vytvořená kost má rysy normálnosti s dřeňovými prostory vyplněnými krevními cévami.

Avšak v přítomnosti pohybu může rozhraní měkkých tkání zapouzdřit implantát, což způsobí jeho selhání, tj. vytvoření vláknité pojivové tkáně spíše než kosti na rozhraní kosti implantátu. Podobný účinek byl hlášen u zlomenin kostí, které byly nedostatečně znehybněny, což vedlo k nesjednocení zlomených segmentů.

Aby se to minimalizovalo, mnoho lékařů doporučuje, aby byly implantáty během doby hojení nezatížené. Tento tradiční přístup vyžaduje delší dobu léčby a vyžaduje druhý chirurgický zákrok pro připojení pilíře k implantátu.

Bylo by prospěšné zkrátit dobu léčby bez ovlivnění úspěšnosti implantátů. Díky pokrokům v orální implantologii, jako je design implantátů a ošetření titanových povrchů, si koncept okamžitého zatížení získal popularitu tím, že nabízí zkrácenou dobu ošetření, redukci traumatu, snížení úzkosti pacienta, nepohodlí, zlepšení funkce a estetiky. Tato možnost léčby se také zaměřuje na udržení tvrdých a měkkých tkání a zkrácení čekací doby. V dnešní době se implantáty s okamžitým a časným zatížením stávají stále běžnějšími kvůli různým výhodám pro pacienty.

Přesná indikace a úvahy pro protokol okamžitého zatížení byly poprvé definovány v roce 2002 na Světovém kongresu Consensus Meeting v Barceloně, podle kterého byla adekvátní stabilita implantátu, kontrolované okluzní zatížení pro případy plné klenby, neokluzální zatížení pro můstky s krátkým rozpětím a jednoduché náhrady zubů jsou důležitými faktory pro úspěšné výsledky. Podle tohoto setkání je v léčebném protokolu definována okamžitá funkční (neboli okluzní) zátěž, to znamená, že implantáty byly umístěny do kosti a byly obnoveny s použitím náhrad s okluzními kontakty do 3-4 dnů od operace, a okamžité nefunkční zatížení (IL) jako náhrady bez okluzních kontaktů.

Příležitostně okamžitě zatížené implantáty byly spojeny se zvýšenou mírou selhání. je proto důležité vyhodnotit, zda lze získat předvídatelné výsledky podle různých zatěžovacích protokolů při náhradě jednoho zubu implantáty.

Selhání implantátu při okamžitém zatížení ve srovnání s opožděným zatížením (DL) bylo hodnoceno v různých randomizovaných klinických studiích. U skupiny s okamžitou zátěží byla míra selhání implantátu 2,87 % ve srovnání s 1,8 % ve skupině s odloženou zátěží. Celkově nebyl statisticky významný rozdíl v míře selhání implantátu mezi těmito dvěma skupinami.

Předchozí studie provedené Degidi et al. a Margossian a kol. vykazovaly vysokou úspěšnost okamžitě zatížených implantátů umístěných ve srovnání s konvenčně zatíženými implantáty. Nedávné studie provedené Merli et al a Romanos et al také prokázaly, že míra úspěšnosti okamžitě zatížených implantátů byla na stejné úrovni, ne-li vyšší než u časných nebo odložených zaváděcích protokolů.

V anglické literatuře lze nalézt různé studie srovnávající IL s protokolem DL, z nichž jen málo používalo přístup bez chlopní, zatímco jen málo z nich používalo cylindrické implantáty nebo byly omezeny na přední oblast maxilární oblasti. Kromě toho, prostudování literatury neodhalilo žádnou studii, která by používala RVG pro radiografické hodnocení a hodnotila morbiditu v místě implantátu u normální zdravé dospělé populace. Tato studie by tedy pomohla určit, zda je protokol IL na stejné úrovni s protokolem DL, aby se zkrátila doba čekání pacienta, zabránilo se uzavření prostoru a zajistilo se včasné uspokojení pacienta z estetického hlediska.

Účelem této studie je proto porovnat výsledky protokolů okamžitého a odloženého zatížení. Nulová hypotéza je, že by mezi jednotlivými výkony nebyl žádný rozdíl v úspěšnosti, komplikacích a periimplantačních změnách úrovně marginální kosti, oproti alternativní hypotéze rozdílu.

MATERIÁLY A METODA Tato studie bude provedena na Oddělení parodontologie a orální implantologie Postgraduálního ústavu dentálních věd (PGIDS), Rohtak, Haryana.

STUDIJNÍ POPULACE A NÁVRH Minimálně 24 jedinců bude přijato z ambulance PGIDS, Rohtak a rovnoměrně rozděleno do testovací a kontrolní skupiny.

DISTRIBUCE VZORKŮ Systémově zdraví jedinci budou náhodně rozděleni do dvou skupin (kontrolní skupina a testovací skupina)

1. Kontrolní skupina (CG) - Implantát bude zaveden po 3-4 měsících od umístění (konvenční/zpožděné načítání)
2. Testovací skupina (TG) - Implantát bude zatížen neokluzně během 3-4 dnů od umístění (okamžité načtení)

Metodika Studie bude probíhat ve dvou fázích –

1. Předoperační přípravy:-které budou zahrnovat

   • Před přípravou implantátu všichni pacienti absolvují sezení s pokyny pro ústní hygienu a profesionálně provedené debridementové procedury.
   • Pacienti budou podrobeni kompletní analýze hemogramu včetně počtu krevních destiček, hemoglobinu (Hb), doby krvácení (BT), doby srážení (CT), celkového počtu leukocytů (TLC) a diferenciálního počtu leukocytů (TLC).
2. Chirurgické přípravky:-před operací bude použit 5% roztok jódu povidonu pro extraorální a intraorální asepse.

Osteotomický postup: - Po podání přiměřeného množství lokální anestezie bude proveden ostrý řez v plné tloušťce pro elevaci mukoperiosteálního laloku uprostřed hřebene následovaný štěrbinovým řezem na sousedních zubech. Po zvednutí klopy v plné tloušťce budou všechny ostré hrany na hřebeni vyhlazeny. Hřeben by měl být alespoň o 2 mm širší než průměr použitého implantátu. Místo osteotomie se označí kulatým vrtákem a pronikne do kůry kopinatým vrtákem. Použije se spirálový vrták o průměru 2 mm až do příslušné referenční hloubky (rychlost vrtání 2000 ot./min.). Orientaci osteotomie lze zkontrolovat pomocí ukazatele směru a pořízením RTG/RVG s ukazatelem na místě. V tomto bodě lze v případě potřeby provést jakékoli změny směru. Postupně budou použity vrtáky se zvětšujícím se průměrem v závislosti na velikosti vybraného implantátu při sledování anatomických orientačních bodů (rychlost vrtání 800 ot./min.). Konečný vrták by měl být o 0,5 mm menší než průměr implantátu. Implantát se zavede nastavením točivého momentu 20-45Ncm v závislosti na kvalitě kosti. Jakmile je implantát zcela usazen, bude ovladač implantátu vytažen z implantátu a ovladač implantátu bude připojen k ráčně. Pro zjištění konečné polohy implantátu se provede rentgen/RVG. Před přizpůsobením měkké tkáně bude místo chirurgického zákroku propláchnuto normálním fyziologickým roztokem, aby se vypláchly veškeré nečistoty.

Pro skupinu s okamžitým zatížením (testem) budou umístěny otiskovací kryty a otisky s přídavkem silikonového materiálu a budou odeslány do laboratoře k provizorní výrobě náhrady. Provizorní náhrady budou umístěny do 3-4 dnů od umístění implantátu. Okluzní povrch provizorních náhrad bude zbroušen, aby se zabránilo jakémukoli kontaktu s protilehlou denticí při statické a dynamické analýze. Po 3–4 měsících budou odvoláni pro konečné umístění protézy.

U konvenční nakládací (kontrolní) skupiny bude chlopeň sešita technikou přímého šití s ​​použitím hedvábného šicího materiálu 3-0. Po jednom týdnu bude pacient odvolán k odstranění stehů. Po třech až čtyřech měsících hojení se pořídí rentgenové snímky k vyhodnocení rozhraní meziální a distální kosti hřebenové kosti a implantátu, než se k tělu implantátu přidá abutment. Poté se odstraní krycí šroub po jeho obnažení přes sliznici a nasadí se nízkoprofilová hojivá čepička. Po 1-2 týdnech hojení se odstraní vhojovací víčko a na implantát se připevní transfer coping. Otisk bude proveden pomocí přídavné silikonové otiskovací hmoty. Analog implantátu se usadí do kopingu v otisku a odlitek se zalije.

Otisk a abutment budou odeslány do laboratoře k výrobě protézy. Protéza bude cementována skloionomerním cementem.

Všichni pacienti budou hodnoceni pomocí intraorálních rentgenových snímků a parametrů měkkých tkání, jako je index plaku, index gingivy, krvácení při sondování, hloubka kapsy, klinická ztráta přilnutí, pohyblivost zubů, morbidita v místě implantátu. Data budou zaznamenána v době zavedení implantátu a po 8 týdnech, 4 měsících a 7 měsících sledování primárně a celková doba sledování 4 roky.

Sledování a kritéria úspěšnosti: Hodnocení bude provedeno v době umístění implantátu (základní hodnota), po 8 týdnech, po 4 měsících a 7 měsících po umístění implantátu a bude následovat po dobu 4 let.

KLINICKÉ PARAMETRY na základě 1. evropského workshopu o parodontologii

• Pro místo implantátu a sousední sousední zuby.
• Index plaku (PI) - SILNESS&LOE
• Krvácení při sondování (BOP)
• Pohyblivost zubů bude kvantifikována periotestem
• Hloubka snímání kapes (PPD)
• Úroveň klinického připojení (CAL)
• Klinicky bude sledována pooperační morbidita ve smyslu otoku, modřin, dehiscence rány, výtoku hnisu.
• Radiografická marginální kostní ztráta/radiolucence bude pozorována intraorálním periapikálním rentgenem/RVG s použitím techniky paralelního kužele a měřena analýzou Image J.
• Parodontální sonda (University of North Carolina-UNC 15) bude použita pro záznam parametrů parodontu.