Tato stránka byla automaticky přeložena a přesnost překladu není zaručena. Podívejte se prosím na anglická verze pro zdrojový text.

Vyhodnoťte udržení remise pomocí prodlouženého podávání prednisonu u systémové vaskulitidy spojené s cytoplazmatickými protilátkami proti neutrofilům (ANCA). (MAINEPSAN)

20. listopadu 2019 aktualizováno: Hospices Civils de Lyon

Prospektivní, multicentrická, randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie k hodnocení udržení remise pomocí prodlouženého podávání prednisonu u systémové vaskulitidy spojené s cytoplazmatickými protilátkami proti neutrofilům (ANCA).

Imunosupresivní terapie granulomatózy s polyangiitidou (GPA, Wegenerova) a mikroskopickou polyangiitidou (MPA) změnila výsledek ze smrti na vysokou pravděpodobnost kontroly onemocnění a dočasné remise. U většiny pacientů se však opakují recidivy, které vedou k poškození a vyžadují opakovanou léčbu spojenou s dlouhodobou morbiditou a smrtí.

Ukázalo se, že rituximab je stejně účinný jako cyklofosfamid k navození remise a udržení remise u pacientů s těžkou GPA a MPA s přijatelným bezpečnostním profilem. Přestože se rituximab u těchto pacientů stává standardem udržovací léčby, stále dochází k relapsu a optimální délka léčby prednisonem zůstává diskutována.

Na jedné straně většina amerických studií používá předčasné vysazení (6-12 měsíců) kvůli obávaným vedlejším účinkům. Na druhé straně většina evropských studií navrhuje pozdní vysazení (> 18 měsíců) vzhledem k nižší pozorované míře relapsů při dlouhodobé léčbě nízkými dávkami glukokortikoidů.

V systematickém přehledu a metaanalýze byl režim glukokortikoidů nejvýznamnější proměnnou vysvětlující variabilitu mezi podíly pacientů s vaskulitidou spojenou s ANCA s relapsy. Jednalo se však o nepřímý odhad účinku léčby kvůli absenci specializované randomizované studie. Tato metaanalýza dospěla k závěru, že kombinované dlouhodobé (tj. > 12 měsíců) užívání nízké dávky prednisonu nebo cílových nenulových glukokortikoidů je spojeno s 20% snížením relapsu ve srovnání s předčasným vysazením (tj. ≤ 12 měsíců).

Míra relapsu u pacientů s časným vysazením glukokortikoidů (10-12 měsíců) byla poskytnuta ve dvou studiích a byla 37, resp. 34 %. Naproti tomu míra relapsu u pacientů s pozdním vysazením prednisonu (18-24 měsíců) a užívajících rituximab jako udržovací léčbu byla 14 % po 24 měsících ve studii MAINRITSAN. Je třeba poznamenat, že rozhodnutí vysadit glukokortikoidy po 18 měsících bylo v této studii ponecháno na uvážení lékaře a dvě třetiny nezávažných relapsů nastaly, když pacienti neměli prednison.

Zde podrobně popsaná studie je první prospektivní studií hodnotící délku podávání glukokortikoidů jako remisní přídatnou léčbu u pacientů s GPA nebo MPA.

Přehled studie

Detailní popis

Imunosupresivní terapie granulomatózy s polyangiitidou (GPA, Wegenerova) a mikroskopickou polyangiitidou (MPA) změnila výsledek ze smrti na vysokou pravděpodobnost kontroly onemocnění a dočasné remise. U většiny pacientů se však opakují recidivy, které vedou k poškození a vyžadují opakovanou léčbu spojenou s dlouhodobou morbiditou a smrtí.

Ukázalo se, že rituximab je stejně účinný jako cyklofosfamid při navození remise a udržení remise u pacientů s těžkou GPA a MPA s přijatelným bezpečnostním profilem. Přestože se rituximab u těchto pacientů stává standardem udržovací léčby, stále dochází k relapsu a optimální délka léčby prednisonem zůstává diskutována.

Na jedné straně většina amerických studií používá předčasné vysazení (6-12 měsíců) kvůli obávaným vedlejším účinkům. Na druhé straně většina evropských studií navrhuje pozdní vysazení (> 18 měsíců) vzhledem k nižší pozorované míře relapsů při dlouhodobé léčbě nízkými dávkami glukokortikoidů.

V systematickém přehledu a metaanalýze byl režim glukokortikoidů nejvýznamnější proměnnou vysvětlující variabilitu mezi podíly pacientů s vaskulitidou spojenou s ANCA s relapsy. Jednalo se však o nepřímý odhad účinku léčby kvůli absenci specializované randomizované studie. Tato metaanalýza dospěla k závěru, že kombinované dlouhodobé (tj. > 12 měsíců) užívání nízké dávky prednisonu nebo cílových nenulových glukokortikoidů je spojeno s 20% snížením relapsu ve srovnání s předčasným vysazením (tj. ≤ 12 měsíců).

Míra relapsu u pacientů s časným vysazením glukokortikoidů (10-12 měsíců) byla poskytnuta ve dvou studiích a byla 37, resp. 34 %. Naproti tomu míra relapsu u pacientů s pozdním vysazením prednisonu (18-24 měsíců) a užívajících rituximab jako udržovací léčbu byla 14 % po 24 měsících ve studii MAINRITSAN. Je třeba poznamenat, že rozhodnutí vysadit glukokortikoidy po 18 měsících bylo v této studii ponecháno na uvážení lékaře a dvě třetiny nezávažných relapsů nastaly, když pacienti neměli prednison.

Zde podrobně popsaná studie je první prospektivní studií hodnotící délku podávání glukokortikoidů jako remisní přídatnou léčbu u pacientů s GPA nebo MPA.

Typ studie

Intervenční

Zápis (Očekávaný)

146

Fáze

  • Nelze použít

Kontakty a umístění

Tato část poskytuje kontaktní údaje pro ty, kteří studii provádějí, a informace o tom, kde se tato studie provádí.

Studijní kontakt

Studijní záloha kontaktů

Studijní místa

      • Amiens, Francie, 80054
        • Nábor
        • CHU Amiens-Hopital Nord
        • Kontakt:
        • Vrchní vyšetřovatel:
          • Jean SCHMIDT, MD
      • Angers, Francie, 49933
        • Nábor
        • Chu Angers
        • Kontakt:
      • Avignon, Francie, 84000
        • Zatím nenabíráme
        • Clinique Rhône-Durance
        • Kontakt:
        • Vrchní vyšetřovatel:
          • Pierre GOBERT, MD
      • Bar-le-Duc, Francie, 55000
        • Zatím nenabíráme
        • Hôpital jeanne d'arc
        • Kontakt:
          • Philippe EVON, MD
          • Telefonní číslo: +33 3.29.45.88.03
          • E-mail: pevon@pssm.fr
        • Vrchní vyšetřovatel:
          • Philippe EVON, MD
      • Bobigny, Francie, 93009
        • Zatím nenabíráme
        • Hôpital Avicenne
        • Kontakt:
        • Vrchní vyšetřovatel:
          • Robin DHOTE, MD
      • Brest, Francie, 29200
        • Nábor
        • Hopital La Cavale Blanche
        • Kontakt:
        • Vrchní vyšetřovatel:
          • Claire DE MOREUIL, MD
      • Bron, Francie, 69500
        • Nábor
        • Hôpital Louis Pradel
        • Kontakt:
        • Vrchní vyšetřovatel:
          • Vincent Cottin, Pr
      • Caen, Francie, 14033
        • Nábor
        • CHU de Caen - Côte de Nacre
        • Kontakt:
        • Vrchní vyšetřovatel:
          • Nicolas MARTIN-SILVA, MD
      • Chartres, Francie, 28018
        • Zatím nenabíráme
        • Hôpital Louis Pasteur
        • Kontakt:
        • Vrchní vyšetřovatel:
          • Richard DAMADE, MD
      • Clermont-Ferrand, Francie, 63003
        • Nábor
        • CHU Estaing
        • Kontakt:
        • Vrchní vyšetřovatel:
          • Marc RUIVARD, Pr
      • Clermont-Ferrand, Francie, 63003
        • Nábor
        • Chu Gabriel Montpied
        • Kontakt:
        • Vrchní vyšetřovatel:
          • Olivier AUMAITRE, Pr
      • Créteil, Francie, 94010
        • Zatím nenabíráme
        • CHIC Créteil
        • Kontakt:
        • Vrchní vyšetřovatel:
          • Antoine FROISSART, MD
      • Dijon, Francie, 21000
        • Zatím nenabíráme
        • CHRU François Mitterrand
        • Kontakt:
        • Vrchní vyšetřovatel:
          • Jean-Michel REBIBOU, Pr
      • Lille, Francie, 59037
        • Zatím nenabíráme
        • CHRU LILLE - Hôpital Claude Huriez
        • Kontakt:
        • Vrchní vyšetřovatel:
          • Eric HACHULLA, Pr
      • Lyon, Francie, 69004
        • Nábor
        • Centre Hospitalier Croix Rousse
        • Kontakt:
      • Lyon, Francie, 69137
        • Nábor
        • Hôpital Edouard Herriot
        • Kontakt:
        • Vrchní vyšetřovatel:
          • Arnaud HOT, Pr
      • Lyon, Francie, 69137
        • Zatím nenabíráme
        • Hôpital Edouard Herriot
        • Kontakt:
        • Vrchní vyšetřovatel:
          • Laurent JULLIARD, Pr
      • Marseille, Francie, 13005
        • Zatím nenabíráme
        • Hôpital de la Conception
        • Kontakt:
        • Vrchní vyšetřovatel:
          • Noémie JOURDE CHICHE, Pr
      • Marseille, Francie, 13385
        • Zatím nenabíráme
        • Hôpital La Timone
        • Kontakt:
        • Vrchní vyšetřovatel:
          • Nicolas SCHLEINITZ, Pr
      • Metz, Francie, 57045
        • Zatím nenabíráme
        • HP Site Belle Isle
        • Kontakt:
        • Vrchní vyšetřovatel:
          • François MAURIER, MD
      • Nantes, Francie, 44093
        • Nábor
        • CHU Nantes - Hôtel Dieu
        • Vrchní vyšetřovatel:
          • Antoine Neel, MD
        • Kontakt:
      • Nice, Francie, 06001
        • Nábor
        • CHU de Nice - Hôpital Pasteur 2
        • Kontakt:
        • Vrchní vyšetřovatel:
          • Nathalie TIEULIE, MD
      • Paris, Francie, 75014
        • Nábor
        • Hôpital Cochin
        • Kontakt:
        • Vrchní vyšetřovatel:
          • Xavier PUECHAL, Pr
      • Paris, Francie, 75013
        • Nábor
        • Hôpital La Pitié Salpêtrière
        • Kontakt:
      • Paris, Francie, 75475
        • Zatím nenabíráme
        • Hôpital Saint louis
        • Kontakt:
        • Vrchní vyšetřovatel:
          • Alfred MAHR, Pr
      • Paris, Francie, 75015
        • Zatím nenabíráme
        • Hopital Europeen G. Pompidou
        • Kontakt:
        • Vrchní vyšetřovatel:
          • Alexandre KARRAS, Pr
      • Pessac, Francie, 33600
      • Pierre-Bénite, Francie, 69310
      • Pierre-Bénite, Francie, 69495
        • Nábor
        • CH Lyon sud
        • Kontakt:
        • Vrchní vyšetřovatel:
          • Jean Christophe LEGA, Pr
      • Poitiers, Francie, 86021
        • Zatím nenabíráme
        • CHU de Poitiers
        • Kontakt:
        • Vrchní vyšetřovatel:
          • Mathieu PUYADE, MD
      • Rennes, Francie, 35200
        • Nábor
        • CHRU Rennes - Hôpital Sud
        • Kontakt:
        • Vrchní vyšetřovatel:
          • Thomas LE GALLOU, MD
      • Rouen, Francie, 76031
        • Nábor
        • Hopital Charles Nicolle
        • Kontakt:
        • Vrchní vyšetřovatel:
          • Ygal BENHAMOU, MD
      • Strasbourg, Francie, 67000
        • Zatím nenabíráme
        • CHU Strasbourg
        • Kontakt:
        • Vrchní vyšetřovatel:
          • Vincent POINDRON, MD
      • Strasbourg, Francie, 67098
        • Zatím nenabíráme
        • CHRU Hautepierre
        • Kontakt:
        • Vrchní vyšetřovatel:
          • Jacques-Eric GOTTENBERG, Pr
      • Strasbourg, Francie
        • Nábor
        • Hopitaux Universaitaire de Strasbourg Hopitaux
        • Kontakt:
        • Vrchní vyšetřovatel:
          • Thierry KRUMMEL, MD
      • Suresnes, Francie, 92150
        • Zatím nenabíráme
        • Hôpital FOCH
        • Kontakt:
        • Vrchní vyšetřovatel:
          • Mathieu GROH, MD
      • Tours, Francie, 37044
        • Zatím nenabíráme
        • CHRU Bretonneau
        • Kontakt:
      • Troyes, Francie, 10003
        • Nábor
        • CH de Troyes
        • Kontakt:
        • Vrchní vyšetřovatel:
          • Pascale CHAUVEAU-JOUVE, MD
      • Valenciennes, Francie, 59322
      • Vandœuvre-lès-Nancy, Francie, 54511
        • Zatím nenabíráme
        • Hôpitaux de Brabois
        • Kontakt:
        • Vrchní vyšetřovatel:
          • Rolland JAUSSAUD, MD
      • Vannes, Francie, 56017
      • Verdun, Francie, 55100
        • Zatím nenabíráme
        • CH de Verdun
        • Kontakt:
        • Vrchní vyšetřovatel:
          • Assetou DIARRASOUBA, MD

Kritéria účasti

Výzkumníci hledají lidi, kteří odpovídají určitému popisu, kterému se říká kritéria způsobilosti. Některé příklady těchto kritérií jsou celkový zdravotní stav osoby nebo předchozí léčba.

Kritéria způsobilosti

Věk způsobilý ke studiu

16 let a starší (Dospělý, Starší dospělý)

Přijímá zdravé dobrovolníky

Ne

Pohlaví způsobilá ke studiu

Všechno

Popis

Kritéria pro zařazení:

  • Pacienti s diagnózou MPA nebo GPA nezávisle na stavu ANCA,
  • Pacient ve věku 18 let nebo starší,
  • Pacienti s nově diagnostikovaným onemocněním nebo recidivujícím onemocněním v době screeningu, s neaktivním onemocněním definovaným jako BVAS = 0,
  • Pacienti, kteří dostávají udržovací infuzi rituximabu 500 mg 6 a 12 měsíců po začátku indukce vaskulitidy
  • Pacienti užívající 5-10 mg/den prednisonu při screeningu,
  • Pacient schopen dát písemný informovaný souhlas před účastí ve studii.
  • V den inkluzní návštěvy musí mít pacient mezi 5 a 10 mg/den prednison a v den randomizační návštěvy (D1) musí mít pacient 5 mg/den prednisonu

Kritéria vyloučení:

  • Pacienti s EGPA nebo jinými vaskulitidami, definovanými kritérii ACR a/nebo Chapel Hill Consensus Conference,
  • Pacienti s vaskulitidou s aktivním onemocněním definovaným jako BVAS >0,
  • Pacienti s akutními infekcemi nebo chronickými aktivními infekcemi (včetně HIV, HBV nebo HCV),
  • Pacienti s aktivní rakovinou nebo nedávnou rakovinou (
  • Těhotné ženy a laktace. Pacientky ve fertilním věku by měly mít spolehlivou antikoncepci po celou dobu trvání studie,
  • Pacienti s jinými nekontrolovanými nemocemi, včetně zneužívání drog nebo alkoholu, závažnými psychiatrickými nemocemi, které by mohly narušovat účast ve studii podle protokolu,
  • Pacienti zařazení do jiné hodnocené terapeutické studie během předchozích 3 měsíců,
  • Pacienti s podezřením, že nedodržují navrhovanou léčbu,
  • Pacienti, kteří mají počet bílých krvinek ≤ 4 000/mm3,
  • Pacienti, kteří mají počet krevních destiček ≤ 100 000/mm3,
  • Pacienti, kteří mají hladinu ALT nebo AST vyšší než trojnásobek horní hranice normy, kterou nelze přičíst základnímu onemocnění MPA-GPA,
  • Pacienti nebyli schopni dát písemný informovaný souhlas před účastí ve studii.
  • Pacienti s kontraindikací k použití rituximabu,

Studijní plán

Tato část poskytuje podrobnosti o studijním plánu, včetně toho, jak je studie navržena a co studie měří.

Jak je studie koncipována?

Detaily designu

  • Primární účel: Prevence
  • Přidělení: Randomizované
  • Intervenční model: Paralelní přiřazení
  • Maskování: Trojnásobný

Zbraně a zásahy

Skupina účastníků / Arm
Intervence / Léčba
Experimentální: Prednison 5 mg/den prodloužena o dalších 12 měsíců
Prednison 5 mg/den bude podáván od 1. dne do 12. měsíce
Prednison 5 mg/den perorálně během 12 měsíců + 1 ​​mg/týden s postupným snižováním na 0 mg.
Komparátor placeba: Placebo 5 mg/den prodlouženo o dalších 12 měsíců
Placebo 5 mg/den bude podáváno od 1. dne do 12. měsíce
1 mg/týden perorálně snižovat Prednison do 1. měsíce + placebo perorálně 5 mg/den do 13. měsíce

Co je měření studie?

Primární výstupní opatření

Měření výsledku
Popis opatření
Časové okno
Přežití bez relapsu, relaps je definován jako BVAS > 0.
Časové okno: od promítání do 30. měsíce.
míra přežití bez relapsu u pacientů, kteří pokračují v léčbě nízkou dávkou prednisonu do 10. měsíce oproti těm, u kterých bude léčba prednizonem ukončena v 1. měsíci, na udržení remise terapií rituximabem, po dosažení remise GPA nebo MPA, definovaná jako přežití pacienti udržující BVAS=0 ve 30. měsíci, u pacientů s nově diagnostikovanou nebo recidivující GPA nebo MPA a kteří všichni budou dostávat glukokortikoidy po dobu 12 měsíců po diagnóze nebo posledním vzplanutí před zařazením.
od promítání do 30. měsíce.

Sekundární výstupní opatření

Měření výsledku
Popis opatření
Časové okno
Porovnejte míru závažných nežádoucích příhod mezi zařazením a 30. měsícem po randomizaci
Časové okno: od 1. dne do 30. měsíce

Podíl pacientů s alespoň jednou nežádoucí příhodou mezi zařazením a 30. měsícem.

  • Procento pacientů s alespoň jednou závažnou nežádoucí příhodou mezi zařazením do 30. měsíce, odpovídající jakékoli nežádoucí příhodě, která má za následek smrt, je život ohrožující, vyžaduje hospitalizaci v nemocnici nebo prodloužení stávající hospitalizace, má za následek přetrvávající nebo významnou invaliditu/neschopnost nebo vrozenou anomálie/vrozená vada nebo jakákoli jiná nežádoucí příhoda považovaná za „lékařsky významnou“.
  • Počet úmrtí bez ohledu na příčinu k 30. měsíci.
od 1. dne do 30. měsíce
Porovnejte četnost předem definovaných závažných příhod souvisejících s glukokortikoidy mezi zařazením a 30. měsícem, včetně osteoporotické zlomeniny a přírůstku hmotnosti.
Časové okno: Od promítání do 30. měsíce

Procento pacientů s alespoň jednou předem definovanou závažnou příhodou odpovídající nežádoucím příhodám stupně 3 až 5 Společných terminologických kritérií, včetně závažných vedlejších účinků souvisejících s glukokortikoidy (infekce vyžadující hospitalizaci nebo intravenózní antibiotika, osteoporotická zlomenina, diabetes vyžadující léčbu, kardiovaskulární příhoda, symptomatická osteonekróza, psychiatrická porucha nebo porucha nálady vyžadující podávání léků, přírůstek hmotnosti > 10 kg) mezi zařazením do 30. měsíce

- Zvýšení hmotnosti mezi zařazením a 30. měsícem

Od promítání do 30. měsíce
Porovnat míru relapsu vaskulitidy ve 30. měsíci
Časové okno: od 1. dne do 30. měsíce
Podíl pacientů s malým nebo velkým relapsem vaskulitidy mezi zařazením do 30. měsíce (BVAS >0) a dobou do prvního relapsu vaskulitidy
od 1. dne do 30. měsíce
Porovnat užívání prednisonu mezi zařazením a 30. měsícem
Časové okno: od promítání do 30. měsíce
Plocha prednisonu pod křivkou podané dávky mezi zařazením a 30. měsícem
od promítání do 30. měsíce
Porovnat variace kostní minerální hustoty a markerů mezi zařazením a 30. měsícem
Časové okno: Od promítání do 30. měsíce

Změna hustoty minerálů v kostech mezi inkluzí a 30. měsícem

- Variace kostních markerů včetně C-terminálního zesítěného telopeptidu kolagenu typu I (CTX) a sérového prokolagenu typu 1 aminoterminálního propeptidu (P1NP) mezi zařazením a 30. měsícem

Od promítání do 30. měsíce
Porovnat následky hodnocené pomocí BVAS (aktivita vaskulitidy) po 30 měsících
Časové okno: Od promítání do 30. měsíce.

BVAS (aktivita vaskulitidy) ve 30 měsících

- variace BVAS (aktivita vaskulitidy)

Od promítání do 30. měsíce.
Porovnat následky hodnocené pomocí indexu poškození vaskulitidy (VDI) po 30 měsících
Časové okno: Od promítání do 30. měsíce.
  • Index poškození vaskulitidy po 30 měsících
  • Variace VDI,
Od promítání do 30. měsíce.
- Porovnat následky hodnocené podle Combined Damage Assessment Index (CDA) po 30 měsících
Časové okno: Od promítání do 30. měsíce.
  • Combined Damage Assessment Index po 30 měsících
  • Variace CDA (poškození),
Od promítání do 30. měsíce.
- Porovnat funkční postižení ve 30. měsíci po randomizaci (1. den) v obou ramenech
Časové okno: Od 1. dne do 30. měsíce.
Variace HAQ (disability) mezi zařazením a 30. měsícem
Od 1. dne do 30. měsíce.
Porovnat kvalitu života ve 30. měsíci po randomizaci (1. den) v obou ramenech
Časové okno: - Od 1. dne do 30. měsíce.
- Kolísání SF-36 (kvalita života) mezi inkluzí a 30. měsícem
- Od 1. dne do 30. měsíce.
- Porovnat využití zdrojů zdravotní péče ve 30. měsíci po randomizaci (1. den) v obou ramenech
Časové okno: Od 1. dne do 30. měsíce.
- Využití zdrojů zdravotní péče mezi zařazením do 30. měsíce je definováno jako procento pacientů hospitalizovaných alespoň jednou s výjimkou pouze infuzí rituximabu
Od 1. dne do 30. měsíce.

Spolupracovníci a vyšetřovatelé

Zde najdete lidi a organizace zapojené do této studie.

Vyšetřovatelé

  • Vrchní vyšetřovatel: Jean-Christophe LEGA, Pr, Hospices Civils de Lyon

Termíny studijních záznamů

Tato data sledují průběh záznamů studie a předkládání souhrnných výsledků na ClinicalTrials.gov. Záznamy ze studií a hlášené výsledky jsou před zveřejněním na veřejné webové stránce přezkoumány Národní lékařskou knihovnou (NLM), aby se ujistily, že splňují specifické standardy kontroly kvality.

Hlavní termíny studia

Začátek studia (Aktuální)

20. srpna 2019

Primární dokončení (Očekávaný)

4. června 2024

Dokončení studie (Očekávaný)

4. června 2024

Termíny zápisu do studia

První předloženo

24. srpna 2017

První předloženo, které splnilo kritéria kontroly kvality

19. září 2017

První zveřejněno (Aktuální)

25. září 2017

Aktualizace studijních záznamů

Poslední zveřejněná aktualizace (Aktuální)

22. listopadu 2019

Odeslaná poslední aktualizace, která splnila kritéria kontroly kvality

20. listopadu 2019

Naposledy ověřeno

1. listopadu 2019

Více informací

Termíny související s touto studií

Plán pro data jednotlivých účastníků (IPD)

Plánujete sdílet data jednotlivých účastníků (IPD)?

Ne

Informace o lécích a zařízeních, studijní dokumenty

Studuje lékový produkt regulovaný americkým FDA

Ne

Studuje produkt zařízení regulovaný americkým úřadem FDA

Ne

Tyto informace byly beze změn načteny přímo z webu clinicaltrials.gov. Máte-li jakékoli požadavky na změnu, odstranění nebo aktualizaci podrobností studie, kontaktujte prosím register@clinicaltrials.gov. Jakmile bude změna implementována na clinicaltrials.gov, bude automaticky aktualizována i na našem webu .

Klinické studie na Granulomatóza s polyangitidou

3
Předplatit