EUS elastografie pro predikci komplikací souvisejících s cirhózou

Portální hypertenze je závažným důsledkem chronických onemocnění jater a je odpovědná za řadu hlavních klinických komplikací jaterní cirhózy. Gastroezofageální varixové krvácení je jednou z notoricky známých příčin morbidity a mortality související s cirhózou jako přímý důsledek portální hypertenze. Krvácení je obvykle velké a nese 42% lékařskou úmrtnost po 6 týdnech. 60 % časných úmrtí a 40 % pozdních úmrtí bylo způsobeno krvácením. Přibližně u jedné třetiny pacientů došlo k opětovnému krvácení do 6 týdnů a u jedné třetiny přeživších došlo k následnému krvácení.

Vyšetření portální hypertenze má proto prvořadý význam. Zlatý standard měření hepatického žilního tlakového gradientu (HPVG) vyžaduje katetrizaci portální žíly a v každodenní klinické praxi se pro svou vysokou invazivitu provádí jen zřídka. Hodnocení tuhosti tkáně jako náhradního ukazatele stupně jaterní cirhózy si v posledním desetiletí získalo popularitu. Přechodná elastografie (TE) je jedním z dobře osvědčených nástrojů k získání měření jaterní tuhosti, což prokazuje dobrou přímou korelaci se stagingem jaterní histologické fibrózy. Má také uspokojivý diagnostický výkon pro predikci klinicky významné portální hypertenze (HVPG > 10 mmHg) v podmínkách kompenzovaného chronického onemocnění jater nebo cirhózy, s oblastí pod operačními charakteristikami přijímače (AUROC) 0,93. Kritéria Baveno VI jsou jedním z vynikajících příkladů využití měření tuhosti jater pomocí TE, vše společně se zvážením počtu krevních destiček, k screeningu pacientů s nízkým rizikem pro horní endoskopický screening varixů.

S odkazem na základní anatomii se kromě ztuhlosti jater stává tuhost sleziny (SS) dalším potenciálním kvantitativním parametrem závažnosti základní portální hypertenze. Non-inferiorita, otevřená, randomizovaná kontrolovaná studie ve dvou nemocnicích v Hong Kongu ukázala, že měření vysokého SS pomocí TE bylo nezávisle spojeno s klinicky významnými varixy. Bylo prokázáno, že mezní hodnota SSM <41,3 kPa byla citlivá a dokázala přesně vyloučit přítomnost varixů. Jiná studie z Koreje s použitím akustického radiačního silového impulsu (ARFI) také prokázala, že SS byl významně vyšší u pacientů s varixy než u pacientů bez varixů (3,58 ± 0,47 vs 3,02 ± 0,49; P < 0,001). Zvýšení SS bylo pozorováno u pacientů s vyšším stupněm varixů (bez varixů, 3,02 ± 0,49; F1, 3,39 ± 0,51; F2, 3,60 ± 0,42; F3, 3,85 ± 0,37; P < 0,001), stejně jako u pacientů, kteří prodělali varixy krvácení než u těch, kteří ne (3,80 ± 0,36 vs 3,20 ± 0,51; P = 0,002).

Nejběžnějším způsobem TE je použití stroje Fibroscan® (EchoSens, Paříž, Francie). Provádí se umístěním strojní sondy do pravého mezižeberního prostoru nad jaterním parenchymem, která dodává vibraci a určuje tuhost jater měřením rychlosti vibrační vlny. Je schopen měřit objem přibližně 10 mm (šířka) x 40 mm (délka) v hloubce 25-65 mm pod povrchem kůže. Je však značně omezena tloušťkou podkožní měkké tkáně nebo tkáně břišní stěny, zejména u obézních subjektů. Měření tuhosti sleziny s sebou také nese určité technické potíže kvůli její hluboko uložené anatomické poloze, zvláště když není zvětšená.

EUS elastografie (EUS-E) využívá další koncept přímého měření tuhosti tkáně, a to tkáňovou elastografii v reálném čase (RTE). Měří oscilaci tkáně ze sousední vaskulární pulsace a komprese, přičemž stupeň deformace a posunutí je indikátorem tuhosti tkáně. Distribuce elasticity tkáně je pak znázorněna v barvě superponované na konvenčním zobrazeném snímku v režimu B. Může být také kvantifikován pomocí poměru deformace (SR) a histogramu deformace (SH) pomocí strojového výpočtu. RTE, původně vyvinutá k odlišení benigní měkké tkáně od maligního nádoru, byla použita k charakterizaci jaterní fibrózy u chronického onemocnění jater různé etiologie, protože játra těsně sousedí se žaludkem, což je běžné snímací pole v EUS.

Díky tomu může EUS-E nabídnout lepší možnost pro měření tuhosti jater a sleziny s následujícími výhodami:

1. Očekává se, že EUS bude mít vyšší úspěšnost měření LS a SS, s bližší vzdáleností přes žaludeční stěnu k parenchymu. To může překonat omezení TE u pacientů s extrémním tělesným habitem, silnými svaly břišní stěny a také normální velikostí sleziny.
2. Radiální echoendoskop s přímým pohledem a lineární echoendoskop s šikmým pohledem vpřed umožňují souběžné vyšetření lumina horní části GI traktu, které zahrnuje měření ezofagogastroduodenoskopie (OGD) a elastografie do jednoho postupu současně.
3. EUS může použít dopplerovské signály k umožnění detekce „hlubokých“ submukózních varixů, paraezofageálních a paragastrických varixů, které nemusí být běžně pozorovány během konvenční endoskopie při luminálním zobrazení.

Literární rešerše odhaluje použití jiných prostředků měření TE, jako je ARFI a 2-D elastografie smykových vln v měřeních SS k predikci klinických výsledků, jako je krvácení z varixů. Stále však neexistují žádné relevantní studie o EUS-E, pokud jde o měření jater a tuhosti s korelací s rozvojem cirhotických komplikací, a to navzdory jeho oblíbenějšímu použití a dostupnosti. Výzkumníci se tedy snaží prospektivně studovat užitečnost EUS-E u pacientů s chronickým onemocněním jater, a to jak z hlediska diagnostických, tak prognostických indikací budoucích komplikací souvisejících s cirhózou.